1、冠心病的个体化治疗,马长生北京安贞医院心内科,一般原则,冠心病介入治疗的安全性大为提高病情越轻，越倾向于药物治疗 病情越严重，越应该早期侵入治疗应根据病变特点，选择治疗策略对高危和复杂病变，介入治疗可能与搭桥治疗疗效相当,冠心病介入治疗的安全性,随着技术的进步，经验的积累，在大的医疗中心，冠心病介入治疗的安全性大为提高随着支架的应用，介入治疗时急性闭塞、夹层撕裂等并发症得以有效的控制，使急诊搭桥的病例显著减少，甚至趋于零,介入和外科治疗相互支持的演变,B&W Hospital, Boston 7529例PCI和6684例CABG手术中既接受PCI和CABG的169例患者,%,Orford JL
2、 ACC Mar.18-21 2001,法国Pasteur医学中心介入治疗并发症的发生率,法国Pasteur医学中心登记资料,病情越轻 越倾向于药物治疗,冠心病患者进行侵入性治疗（PCI或CABG）前，必须权衡每个患者接受侵入治疗发生手术并发症的危险加上再狭窄的可能是否超过了获益 目前的几个临床试验（RITA-2、AVERT等）都提示：病情越轻微，越倾向于药物治疗,症状改善是以围手术期心肌梗死发生率增加为代价的RITA2试验,入选1018例既适合PTCA又适合药物治疗的冠心病患者，平均随访2.7年PTCA组死亡和心肌梗死的患者分别为32例和21例，而药物治疗组则分别有17例和10例，这一差别主
3、要是由PTCA组围手术期心肌梗死率高引起的术后6月PTCA组患者心绞痛缓解和运动耐量改善要好于药物治疗组本项试验表明，PTCA带来的心绞痛症状改善是以心肌梗死发生率增加为代价的,Lancet, 1997, 350:461 8,两组间死亡、心肌梗死的差别RITA2试验,累积死亡和心肌梗死的发生率%,药物治疗,P=0.02,积极降脂治疗与介入治疗的比较AVERT研究,比较积极的降脂治疗与PCI在稳定性心绞痛和左室功能正常患者中的作用随机多中心开放试验，随访18个月入选稳定性心绞痛患者，LDL-C115 mg/dl, TG不高于500mg/dl，至少一支血管狭窄降脂治疗组口服阿托伐他汀80mg/d，
4、PCI组继续服用原来的药物,N Engl J Med 1999;341:70-6,累积（18个月）缺血事件发生率,病情越严重 越应该早期侵入治疗,急性心肌梗死（AMI）直接介入治疗(特别是支架的应用)，由于其准确的“罪犯血管”的解剖定位、较高的再灌注率及极低的并发症发生率等，使其正日益成为AMI再灌注治疗的最有效手段对不稳定性心绞痛和非ST段抬高的心肌梗死患者，采取早期侵入性治疗比保守治疗更合理，这一结论是基于FRISC II和TACTICS(TIMI18)试验的结果而得出的结论，从而摒弃了以往的强调保守治疗的观点。,AMI再灌注治疗：直接PTCA vs 溶栓 住院死亡/再次心梗发生率的变化趋
5、势,Zahn R, et al. AHA Scientific Session 2000,P0.0001,P=NS,PCAT（11项研究，n=2725）：死亡率,P=0.039,7.5%,5.1%,%,溶栓（n=1377) PTCA(n=1348),月,PCAT：再梗塞,P70岁的占1/2，有CABG史的占1/3，MI7d的占1/3，LVEF0.35的占20%支架的应用率从1995年的 26% 升至1999/2000年的 88%，支架的总应用率为54%GP IIb/IIIa 受体阻滞剂的应用率从1995年的1% 升至 1999/2000年的52% ，总应用率为11%动脉桥的应用从1995年的5
6、7%升至1999/2000年的78% ，总应用率70%,JACC 2001；38：143,高危患者PTCA和CABG的比较AWESOME研究,存活率%,月,结论：对高危患者，PTCA和CABG治疗后七年的存活率是相似的,JACC 2001；38：143,功能和解剖完全血运重建,完全血运重建的意义是更好地改善心绞痛症状，降低再次血运重建，但对长期存活率没有影响所有PTCA和CABG的对比试验中，CABG组完全血运重建率都显著高于PTCA组，但是没有一个试验发现CABG组和PTCA组的死亡和心肌梗死发生率有差别在BARI试验中，完全血运重建率在PTCA组和CABG组分别为57%和91%，但两组的长期存活率没有差别对某一患者来说，是否有必要达到完全血运重建，应根据患者临床特点决定,
