1、喉 科 学,喉外伤（injuries of the larynx),患者，男性，30岁。病史：2小时前被人用拳头击伤喉部，自觉局 部疼痛，声嘶，喉痛明显，不能吞咽。查体：颈前正中皮肤瘀血，未见皮下气肿。,案 例,诊断？需要作何检查？,喉外部伤：闭合性喉损伤（closed injury of larynx） 开放性喉损伤（open trauma of the larynx）喉内部伤：喉烫伤、烧灼伤、器械伤,喉外伤,闭合性喉外伤closed injury of larynx,病因,1.多为直接的暴力 如拳击、交通事故（方向盘）、工伤事故、钝器打击、扼伤、自缢等。2.环甲关节与环杓关节脱位：剧烈张口
2、、剧烈呕吐,病 因,临床表现,1喉部疼痛及压痛2声音嘶哑或失声3咯血4颈部皮下气肿5呼吸困难窒息,临床表现,检查,1.体格检查： 局部表现为肿胀、瘀斑、 皮下气肿、压痛，严重时 喉外形改变。2.间接喉镜和纤维喉镜检查： 黏膜水肿、血肿、声门变 形、声带活动受限。,检查,检查,3.颈部正侧位X片、 体层片4.颈部CT、MRI,环状软骨骨折,治疗,1.按一般外科挫伤治疗：抗感染、镇痛、观察呼吸及皮下气肿发展情况。 2.直接喉镜下喉软骨、复位固定术。,喉模植入喉软骨固定术,3.气管切开术：针对明显吸气性 呼吸困难 。,4.鼻饲,治疗,开放性喉损伤open trauma of the larynx,病
3、 因,1.战时火器伤。2.工矿爆破事故或车间工作时为碎裂物击伤。3.交通事故中，破碎挡风玻璃及铁器等物所伤。4.殴斗中为匕首、砍刀等锐器所伤。5.精神病患者或自杀者用剪刀等锐器自伤。,病因,临床表现,临床表现,1.出血2.皮下气肿3.呼吸困难4.声嘶5.吞咽困难6.休克,治疗,1.急救措施 控制出血：填塞、压迫、结扎血管 呼吸困难处理：吸出咽喉部血液唾液、吸氧、取出异物 紧急环甲膜切开气管切开 危急伤口处插入气管插管或气管套管 抗休克 抗生素+糖皮质激素+止血药物 注射破伤风抗毒素2.手术治疗3.营养支持治疗 鼻饲管、颈部食管造瘘术或胃造瘘术,治疗,急性会厌炎（acute epiglottit
4、is）,患者，男性，40岁。病史：晚12时睡眠中突发咽部疼痛，伴异物堵塞 感，不能平卧，剧烈活动后自觉呼吸费力， 无声嘶，近一周有感冒病史。检查：咽部轻度充血，扁桃体轻度充血，无肿大。,案 例,诊断？需做什么检查？ 治疗？,病例资料,概述,一种声门上区以会厌局部病变为主的急 性喉炎 成人及儿童均可发病 以季节交替时为高发 严重时可危及生命,概述,感染：主要原因变态反应：易喉阻塞邻近器官的急性炎症 外伤、异物、创伤、食物刺激、有害气体、放射线损伤等。,病 因,病因,急性卡他型 急性化脓型 急性溃疡型,病 理,病理分型,1全身症状 发热，精神萎靡等。 2局部症状 咽痛剧烈，吞咽时加重，流涎。 会厌
5、肿胀构音障碍语音含糊不清吸气性呼吸 困难窒息 3查体 急性病容，可见会厌明显充血肿胀， 严重时可呈球形。室带、声带等不易被看到。 4喉侧位片,可见肿大的会厌。,临床表现,临床表现,急性会厌炎,咽喉部疼痛剧烈，而口咽部局部体征不符合症状，且发病急骤者，应考虑。,诊断,诊断,治疗,1抗生素+激素2切开排脓3气切：激素抗生素控制不佳4其他：口腔护理、 营养支持,治疗,回顾前述病例，分析并回答问题。,患者，男性，40岁。病史：晚12时睡眠中突发咽部疼痛明显，伴异物堵 塞感，不能平躺，剧烈活动后自觉呼吸费 力，无声嘶，近一周有感冒病史。检查：咽部轻度充血，扁桃体轻度充血，无肿大。,诊断？需做什么检查？
6、治疗？,案 例,小儿急性喉炎（acute laryngitis in children ）,概述,多见于6个月3岁的婴幼儿,小儿特点,概述,1.多继发于上呼吸道感染，如普通感冒。2.急性传染病的前驱症状，如流行性感冒、麻疹、百日咳、猩红热、水痘等。,病因,病因,1起病急、重、全身症状轻重不一2声嘶 渐加重3犬吠样咳嗽 炎症向声门下发展“空-空”样咳嗽 4吸气性喉喘鸣 以夜间为著5严重时IIIIV度呼吸困难影 响生命体征呼吸循环衰竭6检查 喉镜检查不合作,临床表现,临床表现,1声嘶 2犬吠样咳嗽 3吸气性呼吸困难 4肺部体征（）,诊断,诊断,1激素+抗生素2对症治疗 吸氧、镇静、解痉、化痰、营养
7、支持等3气管切开术 呼吸困难严重者（风险大）4注意有无心衰发生,治疗,治疗,喉癌 （ laryngeal carcinoma ）,概述,喉部最常见的恶性肿瘤 占全身恶性肿瘤5.7%7.6% 占耳鼻咽喉恶性肿瘤的7.9%35% 男性远大于女性，710：1 好发年龄5070岁,概述,1吸烟 长期大量吸烟病史2饮酒3环境因素 4病毒感染：HPV 5癌前病变6性激素及其受体7.体内微量元素8.放射线,病因,病因,癌前病变precancerous lesion,喉角化症keratosis of larynx,慢性增生性喉炎chronic hyperplastic laryngitis,成人喉乳头状瘤la
8、ryngeal papilloma,病理,病理,1.以鳞状细胞癌为主：约占98% 2.根据发生在喉的解剖区域不同，分为声门上型、声门型、声门下型。前两型多见。,3.喉癌大体分型 溃疡型 结节型 菜花型 混合型,扩散方式,声门上型喉癌,1直接扩散,扩散方式,2颈淋巴结转移 声门上型喉癌与声门下型 喉癌淋巴引流丰富，颈淋 巴结转移率为60左右 声门型喉癌为30左右。3血行转移,临床表现,早期：无显著症状 中期：咽喉疼痛、声嘶等 晚期：呼吸或吞咽困难,1.声门上型喉癌（supraglottic laryngeal carcinoma ）,临床表现,早期：声嘶 中期：声嘶加重 呼吸困难 晚期：严重声嘶
9、 呼吸吞咽困难,2.声门型喉癌（glottic laryngeal carcinoma ）,早期：症状不明显 中期：刺激性咳嗽、咯血 晚期：颈前肿块、呼吸困难,3.声门下型喉癌（Subglottic laryngeal carcinoma ）,贯声门癌（transglottic laryngeal carcinoma）,特殊类型的声门上型喉癌 原发于喉室，黏膜下浸润扩展，广泛浸润声门旁间隙 病变隐匿，多因声嘶就诊,诊断,1喉镜检查2触诊3影像学检查4组织病理学检查,诊断,症状 年龄40岁，症状（声嘶、咽痛等）34周,检查,声门下型喉癌CT,声门上型喉癌CT,喉癌术后颈淋巴结转移,喉癌及其标本,
10、喉癌组织HE染色,组织病理学检查,0期： TisN0M0 I期： T1N0M0 II期： T2N0M0III期： T3N0M0、 T1-3N1M0IV期： T4N0M0、 T4N1M0 所有的N2 、N3、M1病变,T：肿瘤大小及局部浸润范围N：淋巴结受累情况M：远处转移,喉癌的TNM分期（UICC 2002）,鉴别诊断,1喉结核 2乳头状瘤 3喉淀粉样变 4喉梅毒 5. 喉角化症 喉黏膜白斑病 呼吸道硬结节病等,鉴别诊断,活体组织病理学检查,主要症状为喉痛和声嘶 喉黏膜苍白水肿 伴多个浅表溃疡 呈虫蚀样改变 胸片、PPD实验及活检 确诊,喉结核(laryngeal phthisis),声嘶和
11、呼吸困难 肿瘤呈乳头状 淡红色或灰白色 肉眼较难与喉癌鉴别， 需依靠活检确诊。,喉乳头状瘤(laryngeal papilloma),喉淀粉样变(amyloidosis of the larynx),声带、喉室或声门下区有 暗红色肿块，表面光滑， 活检时觉其质地较硬，不 易钳取，病理检查易于鉴 别。 非真性肿瘤，新陈代谢紊 乱导致发病。,喉的梅毒(laryngeal papilloma),多为二期梅毒（早期梅毒） 表现为声嘶、喉痛 病变多位于喉前部，黏膜红肿，可见梅毒结节和深溃疡，晚期致喉畸形 病史、血清学检查及喉活检可确诊,治疗,综合治疗,手术治疗放射治疗化学治疗,生物治疗中医药治疗心理治疗
12、,首选治疗方式是手术为主的综合治疗,1. 全喉切除术 2. 部分喉切除术 3. 颈淋巴结清扫术,手术治疗,术式的选择： 主要根据肿瘤的部位、范围以及患者的全身状况等因素而定。 颈淋巴结清扫术： 喉癌手术的重要组成部分。,CHEP,额侧喉部分切除术,喉裂开声带切除术,垂直半喉部分切除术,水平喉部分切除术,喉部分切除术,颈淋巴结清扫术,颈部及喉部淋巴分布的解剖学特点使喉癌转移灶可在较长时间内停留于局部，为颈淋巴结清扫创造时机。 颈部的筋膜与筋膜间隙是颈清扫的解剖学基础。,根治性颈淋巴结清扫术 功能性颈淋巴结清扫术 分区性颈淋巴结清扫术 扩大的颈淋巴结清扫术,颈淋巴结清扫术,分类,放射治疗在喉癌的治
13、疗中占重要地位,加速器,伽玛刀,放射治疗,化学治疗是喉癌的一种姑息治疗手段。在综合治疗中发挥着重要作用。,化学治疗,生物学治疗是人类攻克肿瘤的突破点之一。 肿瘤生物免疫靶向治疗，是迄今基础研究转化为临床应用的最成功的范例，有可能成为喉癌生物学治疗的切入点。,生物治疗,世界首个获准上市的基因治疗药物,预后,喉癌预后较好，5年生存率超过70%。 影响喉癌预后的因素包括肿瘤部位、 临床分期、病理类型、术后复发等。,预后,1. 喉癌的分型及其临床表现2. 喉癌的治疗原则,课后题,思考题,喉阻塞 laryngeal obstruction,概念,喉阻塞是因喉部或邻近组织的病变，使喉腔通气道狭窄阻塞 如不
14、及时合理救治，可危及生命。,幼儿声门狭小，声门下黏膜组织疏松，且喉部神经易受刺激而引起喉痉挛， 故发生喉阻塞多见。,概述,病 因,1炎症 2外伤3异物 4水肿5肿瘤 6畸形7声带麻痹,病因,病 因,炎症,炎症小儿急性喉炎急性会厌炎急性喉气管支气管炎喉白喉喉脓肿咽后脓肿口底蜂窝织炎等,1.,病因,炎症小儿急性喉炎急性会厌炎急性喉气管支气管炎喉白喉喉脓肿咽后脓肿口底蜂窝织炎等,1.,炎症,病因,病 因,炎症小儿急性喉炎急性会厌炎急性喉气管支气管炎喉白喉喉脓肿咽后脓肿口底蜂窝织炎等,1.,炎症,病因,病 因,炎症小儿急性喉炎急性会厌炎急性喉气管支气管炎喉白喉喉脓肿咽后脓肿口底蜂窝织炎等,1.,炎症,
15、病因,病 因,外伤喉部挫伤喉部切割伤喉软骨骨折呼吸道烧灼伤毒气或高热蒸气吸入,2.,外伤,病因,异物,病因,病 因,水肿,病因,病 因,肿瘤喉癌喉乳头状瘤喉咽肿瘤甲状腺肿瘤,5.,肿瘤,病因,病 因,畸形先天性喉喘鸣喉蹼喉软骨畸形喉部瘢痕狭窄,6.,畸形,病因,病 因,畸形,病因,临床表现,1吸气性呼吸困难2吸气期喉喘鸣3吸气性软组织凹陷4声嘶5发绀,临床表现,吸气时气流将声带斜面向下向内推压，使声带向中线靠拢。喉黏膜充血肿胀或声带固定时，声带无法做出正常情况下的外展动作来开大声门裂，本已狭窄的声门更加狭窄，吸气时呼吸困难进一步加重。呼气时气流向上推开声带，使声 门裂变大，尚能呼出气体，故呼吸
16、困难较吸气时轻。,临床表现,颤动,狭窄声门裂,气流旋涡,气 流,冲击,临床表现,吸气性软组织塌陷,临床表现,检查,分度,检查,1.由炎症引起 I度： 药物 II度： 药物，准备手术 III度：药物+备气切 IV度： 紧急建立呼吸通道2.由异物、肿瘤等原因引起 根据不同程度的呼吸困难，决定手术时机,治疗,明确病因，采取不同治疗手段。,治疗,气管切开术（ tracheotomy）,(常规)气管切开术环甲膜切开术,应用解剖学 适应证 术前准备 手术方法 并发症,(常规)气管切开术,常规气管切开,1. 颈部安全三角区 以胸骨上 窝为顶，两侧胸锁乳突肌的 前缘为边的三角形区域。2. 颈段气管 3. 气管
17、切开术要求在24气管 环之间进行，不能低于5环。,应用解剖学,解剖,4. 第2、4气管环的前壁有甲状 腺峡部。5. 颈白线 两侧胸骨舌骨肌及 胸骨甲状肌的内侧缘在颈中 线相接形成白色筋膜线。6. 气管膜部 气管后壁无软骨， 与食管前壁相接。,1.喉阻塞 IIIIV度喉阻塞，尤其病因不能尽快解除时。2.下呼吸道分泌物潴留，如昏迷、呼吸肌无力、喉肌麻痹等危重病人的抢救。3.头颈部手术如喉、下咽及口咽等手术前。,适应证,适应症,1.备好手术器械。2.按年龄、性别备好气管套管。3.备好氧气、吸引器、麻醉喉镜及抢救药品。4.签手术同意书。,术前准备,术前准备,体位,手术方法,横、纵切口,1.体位 仰卧位 肩下垫枕 头后仰2.麻醉 一般局麻3.操作步骤 切口 横或纵切口,手术方法,并发症,1.皮下气肿 最常见2.纵隔气肿 心肺功能紊乱3.气胸4.出血5.拔管困难,并发症,环甲膜切开术,thyrocricotomy 对于病情危重、需紧急技术的喉阻塞患者，可先行环甲膜切开术，待呼吸困难缓解后，再作常规气管切开术。,
