1、1阻击因病致贫“有什么别有病” “病来如山倒” ，这些老百姓耳熟能详的俗语，从一个侧面证明了疾病尤其是大病重病的可怕。一场大病不啻为一场灾难，沉重的经济负担压垮了不少家庭，使得因病致贫、因病返贫屡屡上演。重大疾病已经成为横亘在贫困人口脱贫路上最大的“拦路虎” 。 要在“十三五”时期完成“精准扶贫精准脱贫” ，就要抓好医疗扶贫，逐步减少因病致贫、因病返贫现象，帮助因病致贫、因病返贫群众同步实现小康。 当贫困县遇上“富贵病” “县医院内科患者占了七成，其中八成是心脑血管疾病患者。 ”山西大宁本是个穷县，地上无资源、地下无矿藏，不料却得了这种经济发达地区多发的“富贵病” 。 全面脱贫，因病致贫、因病
2、返贫是绕不开的“硬骨头” 。调查显示，建档立卡贫困户中，42%是因病致贫。摊上“富贵病”的山区小县该如何作为？难点在哪？ 肉少菜少吃盐重，带来心脑血管病 大宁阻击因病致贫的转机始自 2015 年，这一年，省卫计委组织山西医科大学第一医院、省儿童医院、临汾市人民医院专家组成大宁县卫生计生扶贫工作队，下沉到县医院对口帮扶。 李阳是山西医科大学第一医院神经内科副主任医师，到大宁后挂职2任分管医疗的副院长，他发现， “县医院内科患者占了七成，其中八成是心脑血管疾病患者。 ” 李阳分析认为，这种病频发的原因在于饮食。 “饮食油重盐多，就容易患高血压高血脂，而高血压是心脑血管疾病的首要危险因素。通俗讲，吃
3、肉吃菜少，盐重才下饭，健康观念缺失造成高血压在当地的知晓率低、控制率低、患病率高。 ” 果不其然，住院部的许多病人均是如此。82 岁的李秀娥感觉到头晕不舒服才来医院看病，一量发现血压达到 140-150。 李阳问她：“多久吃次肉？吃菜多不多？”李秀娥说：“肉一个月吃不了一次，菜很少吃，吃盐重。 ”听闻至此，58 岁的儿子曹会庭面露尴尬：“去年天旱 10 多亩地没收成，种子化肥都赔了进去，这次也是借钱住院。 ” 45 岁的王爱美与李秀娥邻床，她家里是遗传性高血压病，母亲患脑血管病去世了，父亲也是脑血管病，她自己天天吃药，忘了吃饭也得把药吃上，但是仍然每餐饭爱吃盐。 贫病交加致使因病返贫多发易发。
4、据统计，大宁全县共有人口 6.9万，其中贫困人口为 3.6 万，因病致贫、因残致贫的有近 1 万人，占整个贫困人数的 28%。 放眼全国，大宁可能不是孤例。脱贫攻坚，健康干预应对症下药，特别是要防范穷县得上“富贵病” 。 4 月 5 日，继大宁之后，省卫计委又分别向地处吕梁山集中连片特困地区的永和县、五寨县、兴县派出医疗扶贫工作队。据悉，山西实施医3疗扶贫，通过健康干预阻击因病返贫已步入常态化。 帮扶县医院，缓解看病难看病贵 穷县穷医疗，初到县医院，李阳失眠了半个月。 为啥？急诊科多年没有固定医生，没有正规开展工作的病理室，供应室不能满足临床科室需要，检验科多年未开展细菌培养工作，不能给临床抗
5、生素使用提供生物学支持；住院部是上世纪 80 年代的老楼，没有电梯，没有卫生间；手术室空间狭小，导致布局不合理，功能区不齐全。如今半年过去了，县医院无论是科室设置、医疗流程、诊疗规范都有了很大改进，县医院院长雷瑞芳乐了， “没有帮扶，从二级乙等医院晋升为二级甲等医院？想都别想！” 据介绍，针对县医院薄弱环节，工作队多学科攻关，建立健全重症监护室、急诊室、感染疾病科、新生儿病房、设备科；规范了手术室、分娩室、消毒供应室、人流室的布局及流程，基本达到洁污分区合理等等。 在工作队的帮扶下，县医院内科临床技术提高，对神经系统疾病诊疗进行规范化培训，建立了急诊脑卒中溶栓的标准化流程，初步具备了脑梗死时间
6、窗患者静脉溶栓的条件，提升了脑血管病的急性期治疗水平。同时，医院还设立患者就诊服务流程，标示醒目，为患者提供了导医咨询、健康教育材料、饮水、停车、轮椅、陪检等便民措施。 县卫生局副局长王宇鸿说， “健康帮扶真是起了大作用，老百姓现在4到县医院看病，都是省里的专家诊断，报销比例也高。县医院医疗水平提高了，患者选择到县医院就诊、住院，不仅看病方便了，更省下了前往外地就医产生的交通、食宿费用，缓解了老百姓看病难、看病贵。 ” 据介绍，仅以脑梗死与剖腹产两个病种为例：外出就诊花费分别比县医院就诊费用高 2500 元和 1000-1500 元，而报销比例要低 10%。县医院医疗水平提升后，门诊量从 20
7、14 年的 29001 人次增长到了 2015 年的33942 人次，增幅达 17.4%。 健康补课，筛查高危人群治未病 要除病根还得是预防。2015 年大宁制定“健康教育工作规划” ，构建县（疾控中心）乡（乡镇卫生院）村（健康小屋）一体化健康教育新模式。 源于此，太德乡茹古村建起了全县第一个健康小屋。村民可以在小屋测血压、量身高、称体重，还能获得健康饮食、慢病预防等知识。 县疾控中心主任王引科介绍说，有了健康小屋，疾控预防就有了“驻点” ，疾控联手乡镇卫生院开展健康科普，逐步培养出乡村公共卫生人员，点燃乡村健康传播的火苗。 与此同时，县医院引进国家卫计委脑卒中预防项目，积极建立全县老年人口心
8、脑血管高危人群数据库，施行全覆盖性的网格化管理，以期完善县域脑血管病防控工作，降低脑血管病的发生率和复发率。目前已经在太德乡完成试点，共筛查 40 岁以上人群 1296 人，发现高危人群 268人。 李阳说，按照县乡村三级联动的干预与管理网络体系，大宁对于筛5出的心脑血管病高危人群，将由乡镇卫生院及村医每两个月进行一次巡查，了解危险因素控制情况，完善电子档案并上报县医院内科后，再由县医院针对巡查结果进行技术指导；县医院每年进行一次血糖血脂检测及血管检查，并由山大一院进行干预效果评价治疗指导。 下一步，县医院将探索实行高危人群的家庭医生制度，由内科医生分片承包各乡镇高危人群，施行全覆盖性的网格化
9、管理，不留防控空白区域。如遇心脑血管病急性发作或者危险因素控制不良，可直接联系县医院医生进行治疗，做到防控关口前移，真正提高县域心脑血管病的预防和救治水平，降低民众医疗负担。 （据人民日报 ） 贫困户看大病最多掏一千二 湖北省兴山县古洞村一组，刚出院不久的村民谭邦华，从理赔员手中接过 2.46 万元的精准扶贫医疗救助补充保险金，加上新农合基本医疗和大病保险报销的 4.57 万元，她这次入院治疗，只需自掏腰包 1200 元。这是兴山县医疗救助补充保险政策实施以来，报销的第一笔资金。去年10 月，兴山县出台办法，一般患者看病最多只需自费 1.2 万元，贫困户最多只需自费 1200 元，农村五保对象
10、、城镇三无对象、城乡孤儿看病不花钱。 合规医疗费，患者自费 1.2 万元封顶 “虽然新农合、城镇居民医保减轻了医疗负担，但大病、重病仍然让许多家庭一病回到解放前 ，成了群众脱贫致富奔小康的拦路虎。 ”兴山县县委书记潭业明称，兴山县是鄂西老区贫困县，18 万人口中建档立册的农村贫困人口有 2.57 万人，其中 30%以上是因病致贫、返贫。 6谭邦华一家就是典型。2006 年，夫妻俩靠着务工，家里盖起了二层小楼，生活逐渐步入小康，然而一场大病却将一切摧毁。2011 年，谭邦华患上慢性粒细胞白血病，医药费高达 35 万多元，自费 20 多万元，欠下了巨额外债。现在全家每月仅靠丈夫 2500 多元的打
11、工收入维持生计。 兴山实行的是“新农合（或城镇居民医保）基本医疗+新农合（或城镇居民医保）大病保险+医疗救助补充保险”的精准扶贫模式，对于基本医疗和大病保险政策报销后的溢出部分，兴山县财政出钱向保险公司投保，由保险公司负责精准扶贫医疗补充保险制度的实施和兑付，为全县居民进行医疗兜底。 据此模式，对于新农合和城镇居民医保对象就医的合规费用，经基本医疗一次报销和大病保险二次报销补偿后，医疗救助补充保险再给予赔付，标准为：合规自费 1.2 万元以上的部分 100%报销；农村贫困对象、城乡低保对象合规自费 1.2 万元以下的部分，再报销 90%；对农村五保对象、城镇三无对象、城乡孤儿，合规自费 1.2
12、 万元以下的部分全部报销。据此标准，一般患者的合规医疗费最多只需自费 1.2 万元；农村贫困户、城乡低保户最多自费 1200 元；农村五保对象、城镇三无对象、城乡孤儿则不用自己花钱。 这并不意味着所有的医疗费都可以报销。兴山县昭君镇大礼村贫困居民万伟祺因先天性心脏病，今年 1 月在武汉亚洲心脏病医院花费145901.39 元，经新农合基本医疗和大病保险报销后，县财政又为其提供救助 33062.5 元，但仍有 13848.97 元需要自费，因为万伟祺有一些不合7规的自付费用。 “财政兜底的是合规自费部分，不属于合规自费的报不了，在全省、全国都是这样。 ”兴山县合管办主任邹志创解释。 投保需花 1
13、000 万元，县财政有能力承担 4 月 12 日上午，低保户牛晓芳来到人保财险兴山支公司服务窗口，办理精准扶贫医疗救助补充保险赔付。5400 多元的医疗费，新农合报销了 3300 多元，自费部分经人保财险现场核准又报销了 1600 多元，自己只花费不到 500 元。 “4000 元以内的小额赔付，一天内直达患者账户，大额赔付一周内可以办结。 ”人保财险兴山支公司总经理余首成介绍，新政策执行后，百姓的就医、报销程序发生了变化，负责执行赔付的人保财险兴山支公司专门设立了医疗救助补充保险结算兑付窗口。人保财险承接的医疗救助补充保险，是该公司在兴山县涉三农保险业务中的一部分，虽然冒着亏损的风险，但是对
14、于公司在当地的市场布局意义重大。 “目前，我们正在协调县内各医疗初构垫付医疗费，患者出院时，三次报销一站办结。县外就医的大病保险和医疗救助报销依然还要到各经办保险公司办理。 ”邹志创称，县内就医，病人出院时，可以实行新农合基本医疗、大病保险一站式办结；县外就医，医保定点机构新农合基本医疗可以在出院时办结，大病保险需到经办商业保险公司办理；而医疗补充保险则需到经办的人保财险兴山支公司办理。 兴山县县长汪小波称，出台政策之前，兴山县做了详细调研，以2014 年受保障对象的大病费用数据为基数测算，今年县财政需安排 10238万元向保险公司投保，才能为全县居民兜底。这 1023 万元包括县财政专项资金
15、 523 万元，以及整合的民政部门医疗救助资金 500 万元。 “医疗救助补充保险制度能否正常运行，资金保障是前提。 ”汪小波称，县财政公共预算收入从 2011 年的 3 亿元增至 2015 年的 9.5 亿元，翻了 3 倍多，医疗救助补充保险投保约占财政支出的 1%，财政完全有能力承担。 核减不合理费用，严格预防过度医疗 邹志创介绍，今年一季度，兴山县共有 2030 人次获得保险兑付 337万元，全体对象平均自费 1553 元，自费比例 33.9%，较去年同期下降 13%，低保、五保、扶贫对象均未超过 15%。 运行之初，看似良好，但外界存在担忧医疗费财政兜底之后，是否会出现过度医疗问题？
16、“根据我们掌握的数据分析，高额的住院费用，基本都发生在二级和三级医疗机构。 ”兴山县卫生计生局局长任琦说，对于兴山县外的二三级医疗机构，上级卫生计生行政主管部门制定出台了系列医疗行为规范和相应费用控制措施，来减轻患者的医疗费用负担，从而减轻政府的财政支出压力，让医疗救助补充保险制度得以有序推进。 任琦称，2015 年，兴山全县核减不合理治疗费用 126 万多元。 此外，兴山县采取分级诊疗制度，确定了县内 200 种单病种定额付费目录，乡镇 112 种住院病种、县外 49 种住院转诊病种的定额付费目录。“大多数常见疾病的价格固定了，也就减少了过度医疗的空间。 ”任琦称，目前，兴山县拥有 3 个二
17、甲医院和 7 个乡镇卫生院，床位数 883 张，每9千人口床位数 5.0 张，在很大程度上保证了过度医疗的可控性。 （据人民日报 ） 破解“病一贫一病”困局 越贫越病，越病越贫，这是一个怪圈。要阻断这个恶性循环，得两方面着手。一方面针对“病致贫”下手：继续推进医改，尽力降低药价、提高报销比例、做强基层医院、推进大病保险尽量减轻患者的负担；另一方面，要对“贫致病”动刀。要想有力地阻断“贫一病一贫”这个链条，除了基础卫生服务要跟上外，还要做好健康前端控制，治未病，比如建健康小屋，给群众检查身体、普及知识。 1 问 医保如何更精准 明确贫困线，拉开职工和居民医保差距 记者：国务院常务会议提出，大病医
18、保今年实现全覆盖。目前，大病医保的保障程度如何？能否有效遏制因病致贫？ 南开大学卫生经济与医疗保障研究中心主任朱铭来：保监会的数据显示，截至 2015 年底，共有 16 家保险公司在全国 31 个省份开办了城乡居民大病保险业务，覆盖人口 9.2 亿人。通过大病保险，全国大病医疗费用实际报销水平普遍提高了 10 到 15 个百分点，部分案例中大病保险的实际报销比例超过了 50%，全国最高的大病保险赔案实际赔付达到了111.6 万元。 大病医保的保障程度仍有提升空间。很多地方目前仍按照基本医保的报销目录来报，其实还可以继续扩大报销范围。很多地方刚出台实施意见，人们的需求还没释放，需要过一段时间才能
19、看出释放效应。 10评价政策是否有效遏制了因病致贫，需要看“因病致贫”怎么定义。国家的标准是参考当地人均可支配收入，但这是比较粗放的标准，应该在实施细则中明确贫困线的标准，实现精准保障。 记者：帮扶困难群众，大病医保应该根据病种，还是根据实际产生的医疗费？个人筹资部分，应控制在什么范围？ 朱铭来：我们是发展中国家，囿于财力，帮扶措施只能按全人群的基本需求来设定，更多关注的是最贫困人群。大病保险制度是按照实际发生的费用来帮扶的，也可以按照病种来帮扶。但我认为，按病种帮扶比较复杂，有些大病病种跟其他病种有关联，很难清晰界定。 目前，我国新农合、城镇居民医保，个人筹资部分保持在 20%左右，其余部分
20、由财政补助。由于我国医保实行的是自愿参加原则，如果提高个人筹资部分，一些人很可能会弃保。但是这种模式对基金运行造成很大的压力。为此，国家提出建立动态的筹资机制。我认为，应适当拉开职工医保和城乡居民医保的差距，鼓励人们参加职工医保，保障范围扩大至参保人家庭，同时保持较高的待遇水平。这样才能保证参加居民医保、新农合的人是真正需要国家保障的贫困人群，提高资金使用的精准性。 记者：解决药价高、看病贵，应重点采取哪些措施？ 北京大学医药管理国际研究中心主任史录文：集中采购、药价改革，都不能成为政策孤岛，必须真正实现三医联动，注重医疗行为的监管，强化医疗机构合理用药、规范用药；同时，推行医保支付方式改革，加强医保支付与药品采购的政策配合。还要同步提高医务人员的劳务收入，
