1、妇产科护理学,01绪论02女性生殖系统解剖与生理03妊娠期妇女的护理04分娩期妇女的护理05产褥期管理06高危妊娠管理07妊娠并发症妇女的护理08妊娠合并症病人的护理09异常分娩妇女的护理10分娩期并发症妇女的护理,11产后并发症妇女的护理12妇科护理病历13女性生殖系统炎症病人的护理14月经失调病人的护理15妊娠滋养细胞疾病病人的护理16腹部手术病人护理17外阴、阴道手术病人的护理18不孕症妇女的护理19妇女保健20计划生育妇女的护理,第一章 绪论,一、妇产科护理学的产生与发展1、国外妇产科及妇产科护理2、祖国医学的发展,二、当代妇产科护理发展趋势,“以家庭为中心的产科护理”(family
2、centered maternity care)： 是当代护理学中最具典型意义的整体化护理，代表了妇产科护理的发展趋势。,以家庭为中心的产科护理,确定并针对个案、家庭、新生儿在生理、心理、社会等方面的需求及调适，向他们提供具有安全性和高质量的健康照顾，尤其强调提供促进家庭成员间的凝聚力和维护身体安全的母婴照顾。,三、妇产科护理学的内容学习目的及方法,1、妇产科护理学的内容： 妇产科护理学是一门诊断并处理女性对现存或潜在健康问题的反应、为妇女健康提供服务的科学，也是现代护理学的重要组成部分。 妇产科护理学包括产妇的护理、妇科疾病患者的护理、计划生育指导、妇女保健等。,2、妇产科护理学的研究对象
3、生命各阶段不同健康状况的女性，以及相关的家庭成员及社会成员。,3、学习妇产科护理学的目的：（1）学好理论技术，发挥护理职能，为患者提供缓解痛苦、促进健康的护理活动，帮助护理对象尽快获得生活自理能力。（2）为健康妇女提供自我保健知识、预防疾病并维持健康状态。,4、学习妇产科护理学的方法（1）必须具备前期课的知识。（2）学习中强调理论联系实际。（3）熟悉精通相关理论，在实践中应用并发展这些理论。,第二章 女性生殖系统解剖与生理,第一节 女性生殖系统解剖,Anatomy of Female Reproductive System,1、骨盆的组成骨骼：2块髋骨1块骶骨1块尾骨,一、骨盆(pelvis)
4、,骨盆的分界及韧带侧面观,以耻骨联合上缘、髂耻缘、骶岬上缘连线为界分为假骨盆和真骨盆,2、骨盆的分界,3、骨盆的平面入口平面中骨盆平面出口平面4、骨盆轴,女性型男性型类人猿型扁平型,52%58%,5、各种骨盆的特点,二、骨盆底,1、范围：前面耻骨联合，后为尾骨尖，两侧为耻骨降支、坐骨上支、坐骨结节。2、有三层构成;外层：中层内层,会阴(perineum) 阴道口与肛门之间的软组织，包括皮肤、肌肉、筋膜，也是骨盆底的一部分。厚34，由外向内逐渐变窄，呈楔形，表面为皮肤、皮下脂肪、内层为中心腱。,与分娩关系密切,二、外生殖器,阴阜大阴唇小阴唇阴蒂阴道前庭,输卵管卵巢子宫阴道,四、内生殖器,内生殖器
5、,1、阴道（vagina) 作用：性交器官、排出月经、娩出胎儿的通道 位置 解剖 组织特点：阴道粘膜、肌层、弹力纤维。,2、子宫（uterus)形态、大小解剖学结构,子宫体子宫峡部 解剖学内口（上） 组织学内口（下）子宫颈,组织学结构,子宫韧带,子宫各韧带前面观,3、输卵管(fallopian tube）,位置：814cm，内与子宫相连，外端游离，与卵巢接近。作用：精子和卵子相遇的场所，伞部有拾卵作用。分部：间质部1cm、峡部23cm、壶腹部58cm、伞部11.5cm。组织结构：浆膜层、肌层、内膜层。,输 卵 管,4、卵巢（ovary),作用：性腺器官，产生卵子和激素。解剖：43 1cm大小，
6、56g，灰白色，扁椭圆形。表面无腹膜。分部：皮质在外，内有原始卵泡和致密结缔组织。髓质在内，为中心部分，含有疏松的结蒂组织及血管、神经、淋巴及少量平滑肌纤维。,卵 巢,五、女性内生殖器官邻近器官,1、尿道2、膀胱3、输尿管4、直肠5、阑尾,六、血管淋巴和神经,1、血管：来自卵巢动脉、子宫动脉、阴道动脉及阴部内动脉。2、淋巴：分为外生殖器淋巴与内生殖器淋巴两大组。,3、神经：外生殖器：阴部神经-外阴、肛门、阴蒂、阴唇和会阴部内生殖器:由交感神经和副交感神经支配,第二节 女性生殖系统生理,physiology of Female Reproductive System,胎儿期 (fetal per
7、iod) 新生儿期 (neonatal period)儿童期 (childhood）青春期 (adolescence or puberty)性成熟期 (sexual maturity)：绝经过渡期(menopausal transition period)绝经后期(postmenopausal period),一、妇女一生各阶段的生理特点,二、月经（menstruation）,概念 正常月经的表现月经血的特征月经期健康教育,三、月经周期的调节激素,下丘脑-垂体-卵巢轴（hypothal ampituitaryovarian axis,HPOA） 下丘脑、垂体与卵巢之间相互调节、相互影响，形成一
8、个完整而协调的神经内分泌系统，称为下丘脑-垂体-卵巢轴。,1、下丘脑行调节激素和功能,促性腺激素释放激素（gonadotropin releasing hormone ,GnRH)：促黄体生成激素释放激素（ LH-RH):卵泡刺激素释放激素(FSH RH)生乳素抑制激素(prolactin inhibitory hormone,PIH):抑制垂体生乳激素的分泌和释放,2、垂体性调节激素及功能,促卵泡素(follicle stimulating hormone,FSH):使卵泡周围间质分化为泡膜细胞，又使颗粒细胞增生及颗粒细胞内的芳香化酶系统活化。促黄体生成素 (luteinzing hormo
9、ne,LH)：促使成熟卵泡排卵，从而使黄体形成并分泌雌孕激素。,3、卵巢的功能及其周期性变化,产生并排出卵子,合成并分泌激素,卵巢的功能,卵泡的发育及成熟,排卵,黄体的形成及退化,卵泡闭锁,雌激素,孕激素,雄激素,多肽激素,卵泡的发育、成熟排卵（ovulation） :卵细胞和周围的颗粒细胞一起被排出的过程成排卵。排卵的时间:下次月经来潮前的14日。黄体(corpus lutein)的形成和退化,卵巢的周期性变化,卵巢分泌的激素,雌激素：雌二醇（E2）及雌酮（E1），体内的雌三醇（ E3）为E1、E2降解产物；孕激素：孕酮，孕二醇是孕酮的主要降解产物；雄性激素：睾酮,临床应用,双相体温：基础体
10、温突然升高是排卵的标志。 意义：不孕症计划生育排卵日最低的原因：排卵前有雌激素的高峰。而雌激素可作用于体温调节中枢，降低基础体温。,【月经周期的调节激素】,促性腺激素释放激素（GnRH）,促卵泡素（FSH）,促黄体生成素（LH）,雌激素,孕激素,四、月经的周期性变化,1、调节激素的周期性变化促卵泡素的变化促黄体生成素的变化雌激素的变化孕激素的变化,【月经的周期性变化】,1.促卵泡素（FSH）：排卵前24h ；持续24h；月经前 2.促黄体生成素（LH）：排卵前24h ；月经前,3.雌激素的变化（E）：排卵前 ；排卵后78d ；月经前4.孕激素的变化（P）:排卵后78d ；月经前,2、生殖器官的
11、周期性变化,（1）子宫内膜的变化增生期：第514天。分泌期：第1528天。月经期：第14天。,（二）生殖器官的周期性变化,（2） 子宫颈的变化： 排卵前 排卵后量多，稀薄透明 量少，浑浊粘稠羊齿植物叶状结晶 椭圆体结晶,第三章 妊娠期妇女的护理,第一节 妊娠生理,一、妊娠(pregnancy)的概念妊娠：胚胎和胎儿在母体内发育成长的过程。卵子受精为妊娠的开始，胎儿及其附属物自母体排出为妊娠的终止。全过程40周，10个妊娠月,二、受精与着床,1、受精（fertilization)：精子与卵子结合的过程。受精的卵子叫受精卵，标志新生命的诞生。2、受精卵的输送和发育：桑椹胚、囊胚3、着床（impla
12、ntation)(植入)：晚期囊胚侵入子宫内膜的过程：定位、粘着和穿透三个阶段。,完成着床的三个条件,透明带消失；囊胚滋养层分出和体滋养细胞；体内有足够的孕酮，子宫有一个极短的敏感期允许受精卵着床。,卵细胞,精子穿过透明带,囊胚 桑椹胚受精卵 四细胞 二细胞卵裂,卵细胞,精子,胚胎发育过程,囊胚,三、胎儿附属物的形成和功能,胎儿附属物是指胎儿以外的组织，包括： 1、胎盘： 2、胎膜：由绒毛膜和羊膜构成 3、脐带：由体蒂发育而来，3070，平均50 内有1条脐静脉，2条脐动脉 4、羊水：,胎儿及其附属物,胎儿与附属物的关系,4、蜕膜的形成,底蜕膜真蜕膜包蜕膜,1、胎盘,胎盘的形成：羊膜、叶状绒毛
13、膜、底蜕膜。胎盘的结构：450650克，直径1620厘米，后2.5厘米，月足月胎儿的1/6胎盘的功能：简单扩散、易化扩散、主动运输、血管合体膜的裂隙或细胞质膜的内陷吞噬进行物质交换,胎 盘,胎盘的功能,气体交换：O2和 CO2 简单扩散供给营养：葡萄糖易化扩散;氨基酸、电解质、维生素主动运输排除胎儿代谢产物：替代泌尿系统合成功能：激素和酶防御功能：胎盘屏障功能有限,胎盘的血液循环,胎盘合成的激素,人绒毛膜促性腺激素（HCG):合体细胞分泌，受精后10天可测出，810周达高峰持续12周下降，产后2周消失。诊断早孕的敏感方法之一。人胎盘生乳素（HPL):妊娠2个月开始分泌，9个月达高峰，直到分娩。
14、雌激素和孕激素：早期由妊娠黄体产生，810周后由胎盘产生。酶：催产素酶、耐热性碱性磷酸酶,2、胎膜,由平滑绒毛膜和羊膜构成含有甾体激素代谢所需要的多种酶，和甾体激素的代谢有关。胎膜含有花生四烯酸的磷脂，故与分娩的发动有关。,3、脐带、羊水,脐带：由体蒂发育而来，3070 ，平均50 ，1条脐静脉，2条脐动脉。羊水：早期来自母体血清的透析液，中期以后来自胎儿尿液；羊水的吸收胎膜完成50%，另外靠胎儿的吞咽。总量8001000ml。,四、胎儿发育,1、8周末：胚胎初具人形，头的大小占整个胎体的一半，可分辨出眼、耳、口、鼻，四肢一具雏形，超声可见早期胎心波动。2、12周末：胎儿身长9cm，体重20g
15、。胎儿外生殖器已发育。 3、16周末：胎儿身长16cm，体重100g，从外生殖器可辨别性别，已长出头发，胎儿已有呼吸运动，开始形成成人血红蛋白。,4周 5周 6周 7周 8周,4、20周末：胎儿身长25cm，体重300g。临床可听到胎心，全身有毳毛，出生后有心跳、呼吸、排尿及吞咽功能。自20周到满28周前娩出的新生儿，称为有生机儿。5、24周末：胎儿身长30cm，体重700g。各脏器均已发育，皮下脂肪开始沉积，但皮肤仍呈皱缩状。,3月 4月 5月,6、28周末：胎儿身长35cm，体重1000g。皮下脂肪沉积不多，皮肤粉红色，可有呼吸运动，但表面活性物质含量低，此时出生易患特发性呼吸窘迫综合症。
16、加强护理可以存活。7、32周末：胎儿身长40cm，体重1700g。面部毳毛已经脱落，生活力尚可。,妊娠生理,6月 7月 89月,8、36周末：胎儿身长45cm，体重2500g。皮下脂肪发育好，毳毛明显脱落，指（趾）甲已超过指（趾）尖，出生后能啼哭、吸吮，生活能力好，此时出生基本可以存活。9、40周末：胎儿已成熟。胎儿身长50cm，体重3000g以上。体形外观丰满，皮肤粉红色，男性睾丸已下降，女性大小阴唇发育良好，出生后哭声响亮，吸吮力强，能很好存活。,五、胎儿的生理特点,1、循环系统的特点 解剖 脐静脉1条（含氧量高、营养丰富的血液） 脐动脉2条（来自胎儿含氧量低的混合血） 动脉导管 卵圆孔血
17、液循环特点（见图）,胎儿血液循环,2、血液,红细胞：早期来自卵黄囊，妊娠10周时在肝脏，以后在脾、骨髓，足月时90%由骨髓产生。总数高、体积大、寿命短。血红蛋白：原始血红蛋白、胎儿血红蛋白、成人血红蛋白。数量增多。白细胞：妊娠2个月出现，足月时达1.5 21010/L。胸腺和脾脏产生淋巴细胞。,3、呼吸系统：呼吸功能由母儿血液在胎盘进行气体交换完成，但出生前必须完成呼吸系统的发育。4、消化系统：11周有肠蠕动，16周建立胃肠功能。肝功能 不健全。5、泌尿系统：1114周有排泄功能，14周后膀胱内有尿液,6、内分泌系统： 甲状腺是胎儿发育的第一个内分泌腺， 4周合成甲状腺素 肾上腺发育突出，能和
18、肝、胎盘共同合成雌三醇。 ,妊娠的分期早期妊娠：妊娠12周末以前。中期妊娠：妊娠第13 27周末以前。晚期妊娠：妊娠第28周及以后。,第三节 妊娠诊断,一、早期妊娠的诊断,1、病史停经：月经周期正常的生育年龄的妇女，月经过期10天以上应首先考虑妊娠。达8周以上可能性更大。早孕反应：6周左右出现恶心、呕吐、食欲减退、喜食酸物或偏食。12周左右消失。尿频：12周左右消失,2、临床表现,乳房：妊娠8周起在雌孕激素的作用下乳房逐渐增大。孕妇自觉乳房轻度胀痛、乳头刺痛，乳房增大、乳头乳晕着色，有深褐色的蒙氏结节。妇科检查：子宫增大变软、阴道粘膜、宫颈充血呈紫蓝色，子宫体和子宫颈似不相连称黑加征（Hega
19、rs sign),3、辅助检查,妊娠试验：阳性协助诊断超声检查：快速准确 见妊娠环、胎心博动、胎动，最早7周见胎心反射。宫颈粘液检查：仅见椭圆体不见羊齿状结晶早孕可能性大。黄体酮试验：有出血可排除早孕。基础体温测定：停经后体温持续18日不降早孕可能性大，3周以上可能性更大。,二、中晚期妊娠的诊断,1、病史：早孕经过子宫明显增大触及胎体听到胎心胎动,2、临床表现,子宫增大：手测和尺测胎动（fetal movement FM):胎儿在子宫内冲击子工笔的活动，1820周开始自觉胎动，35次/小时。胎心音：1820周在孕妇腹壁上听到，120160次/分，与子宫杂音、腹主动脉音及脐带杂音鉴别。胎体：20
20、周后经孕妇腹壁可摸到胎体，区分头、臀、背及四肢。,3、辅助检查,超声检查：胎儿数目、胎方位、胎心搏动、胎盘的位置、测胎头双顶径、有无畸形。胎儿心电图：间接测定，12周后显示较规律的图形，20周后成功率高。,三、胎产式、胎先露、胎方位,1、胎姿势（fetal attitude）：胎儿在子宫内的姿势。2、胎产式(fetal lie)：胎体纵轴和母体纵轴之间的关系称胎产式。 纵产式(longitudinal lie):两轴平行。 横产式(transverse lie):两轴垂直。,3、胎先露(fetal presentation)：最先进入母体骨盆入口的胎儿部分。复合先露：头先露或臀先露与胎手或胎足
21、同时入盆。4、胎方位(fetal position)：胎儿先露部的指示点与母体骨盆的关系。,头先露的种类,复合先露,解释胎方位相位图,后 左后 右后左 右 左前 右前 前,胎方位的表示方法,枕骨（O）、骶骨（S）、肩胛骨（Sc） 前（A）、后（P）、左（L）、右（R）、 横（T）ROA ROP ROT LOA LOP LOT RSA RSP RST LSA LSP LSTR Sc A R Sc P L Sc A L Sc A,第五节 妊娠期的护理管理,一、概述1、产前检查：产前评估主要通过产前检查来实现，收集完整的病史资料，经过系列的体格检查，为孕妇提供连续的整体护理。目的：明确孕妇和胎儿的健
22、康状况，及早发现并治疗妊娠合并症和并发症，及时纠正胎位异常，及早发现胎儿发育异常。,产前检查的时间： 从确诊为早孕开始，妊娠28周前每4周检查一次，28周后2周一次，孕36周后每周检查一次。,产前检查的次数：正常孕妇：目前强调孕20周开始接受系列的产前检查，即20、24、28、30、32、34、36、37、38、39、40周各检查一次，共11次。高危妊娠：酌情增加检查次数。,2、围产医学与围产期围生期：产前、产时和产后的一段时间。国际上对围产期的规定有4种：围生期：从妊娠满28周至产后1周。围生期：从妊娠满20周至产后4周。围生期：从妊娠满28周至产后4周。围生期：从胚胎形成至产后1周。,围生
23、医学（perinatology)：又叫围产医学，是研究围生期内加强围生儿及孕产妇的卫生保健，也是研究胚胎的发育，胎儿的生理病理及新生儿和孕产妇疾病的诊断和防治的科学。,二、病史,1、健康史个人资料；过去史；月经史；家族史；丈夫健康状况等。2、孕产史：既往孕产史、本次妊娠的经过3、预产期的推算 (expected date of confinement,EDC): ,末次月经（last menstrual period,LMP)的第一天起， 月份减3或加9，日数加7，如为阴历日数加15。记不清末次月经的根据早孕反应的时间、胎动开始时间、子宫高度估计。举例：某妇女的LMP为2003年8月10日（阳
24、历），其EDC是何时？,三、身体评估,1、全身检查2、产科检查 腹部检查（视诊、触诊、听诊）骨盆测量（内测量、外测量）阴道检查肛诊绘制妊娠图,1、全身检查,发育、营养、精神状态、身高、步态心肺、乳房、脊柱、下肢有无畸形血压：孕妇血压不超过140/90mmHg或与基础血压相比升高不超过30/15mmHg。体重：增加不超过500g/周。,2、产科检查,腹部检查视诊：腹形及大小，妊娠纹、手术疤痕、水肿。触诊（腹部四步触诊）：注意肌肉的紧张度，羊水多少及子宫肌的敏感性，手测宫高，尺测宫高和腹围。听诊：注胎心和胎位的关系。,腹 部 四 步 触 诊 法,胎 心 和 胎 位 的 关 系 图,骨盆测量骨盆外测
25、量 髂棘间径：2326，入口横径长度 髂嵴间径：2528，入口横径长度 骶耻外径：1820入口前后径长度 坐骨结节间径：8.59.5，出口横径 耻骨弓角度：90，反映出口横大小,测量髂棘间径,测量髂嵴间径,测量坐骨结节间径、出口后矢状径,测 量 骶 耻 外 径 图,测量耻骨弓角度图,骨盆内测量:用于外测量狭窄者，在孕2426周，阴道松软时进行。骶耻内径（对角径）：12.513,减去1.52即为真结合径，正常值11 。坐骨棘间径：正常值10。坐骨切迹宽度：骶棘韧带的宽度，容纳3横指（ 55.5 ）为正常,测 量 对 角 径 图,测量坐骨棘间径,测量坐骨切迹宽度,阴道检查：孕早期阴道检查，最后1个
26、月及临产后应避免不必要的阴道检查。肛门检查：了解胎先露、骶骨弯曲度、坐骨棘、坐骨切迹宽度、骶尾关节活动度。绘制妊娠图：将血压、宫高、体重、腹围等填入图中绘成曲线观察动态变化。,四、心理社会评估,1、妊娠早期：接受产前指导的能力能否主动谈论怀孕的感受与家人和丈夫的关系2妊娠中晚期有无焦虑和恐惧心理评估支持系统其它：经济状况、居住环境、宗教信仰等。,五、高危因素评估,年龄：18岁，35岁。残疾：遗传病史：异常妊娠史：流产、异位妊娠、死产等。妊娠合病症：妊娠并发症：,六、可能得护理诊断,1、孕妇体液过多：水肿：与妊娠子宫压迫下腔静脉或水钠潴留有关舒适改变：与妊娠引起早孕反应、腰背痛有关便秘：与妊娠引
27、起肠蠕动减弱有关知识缺乏：缺乏妊娠期保健知识,焦虑：与妊娠、担心如何胜任父母角色有关恐惧：与妊娠、惧怕分娩时疼痛有关自我形象紊乱：与妊娠引起外形改变有关2、胎儿有受伤的危险：与遗传、感染、中毒、胎盘功能障碍有关,七、预期目标,1、孕妇获得孕起保健知识，维持母婴于健康状态。2、孕妇掌握有关育儿知识，适应母亲角色,八、护理措施,1、一般护理：告知产前检查的意义及重要性。预约下次检查的时间。说明产前检查的内容。,2、心理护理每次检查了解孕妇的心理适应程度说明形体改变为正常生理现象保持情绪愉快,3、症状护理恶心、呕吐 ：避免空腹，少量多餐，饮食清淡，给予心理支持。 白带增多：保持外阴清洁，禁阴道冲洗，
28、穿棉质内裤，用卫生巾。排除阴道炎。,尿频、尿急 ：不必处理，不可控制饮水，及时排便，不可强忍。 水肿：左侧卧位，下肢胎高，避免长时间站立或坐，适当限制食盐的摄入，不必限水。下肢、外阴静脉曲张：避免长时间站立，行走，穿弹力裤，忌紧身内衣。,便秘：定时排便，多食水果蔬菜，增加饮水量，适当活动，不可随便使用缓泻剂。腰背痛：低跟鞋，禁止弯腰，必要时卧床休息，热敷。,下肢痉挛：增加钙的摄入，限牛奶，口服氢氧化铝凝胶吸收磷以保持钙磷平衡。热敷。仰卧位低血压综合征 ：左侧卧位。 失眠与贫血：户外活动，睡前梳头，洗脚，喝热牛奶；增加铁的摄入，补充铁应在餐后20分钟使用温水或果汁送服。,4、健康教育,异常症状的
29、判断：孕妇出现以下情况立即就诊阴道流血孕3个月后仍呕吐腹痛头痛、眼花、胸闷；心悸、气短液体突然从阴道流出胎动计数突然减少,营养指导清洁和舒适：进食后应用均应刷牙，用软牙刷勤淋浴换内衣，衣服宽松、舒适、冷暖适宜，不穿紧身衣和袜带，避免穿高跟跟鞋，乳罩要合适,活动与休息28周后减轻工作量充分休息和睡眠，左侧卧位保持适量的运动：做家务、散步是时最适宜运动胎教对胎儿进行抚摸训练，激活其活动积极性对胎儿经进行音乐训练,孕期自我监护胎动：每小时胎动不少于3次，12小时胎动不得10次。12小时胎动10次，或逐日下降50%儿不能恢复为异常。胎心：药物使用：孕最初2个月是胚胎器官发育形成的时期应注意。,性生活指
30、导识别先兆临产阴道血性分泌物规律宫缩阴道流水：胎膜早破九、护理评价：母婴健康舒适，无并发症,反馈,1、名词解释Perinatology围产期分娩先兆推算预产期,fertilizationImplantationfetal movement FMfetal liefetal presentationfetal position,2、问答题腹部四步触诊法的目的和意义？骨盆外测量有哪些经线，其起止点、正常值、意义分别是什么？孕期存在的护理问题有哪些？孕期可能出现的症状有哪些？应如何处理？孕期健康教育的内容有哪些？,胎盘的功能有哪些？胎盘受损时对胎儿有何影响？胎盘合成哪些激素？脐带受压或缠绕时对胎儿有
31、何影响？简述早期妊娠的诊断？简述中晚期妊娠的诊断？,第四章 分娩期妇女的护理,目的要求,1、掌握分娩的一些基本概念、影响分娩的因素及其特点。2、解释分娩机制。3、掌握临产的诊断。4、掌握产程分期。5、能运用护理程序对分娩期妇女进行整体护理。,内容,第一节 影响分娩的因素第二节 正常分娩妇女的护理分娩机转、临产诊断、产程分期第一产程妇女的护理第二产程妇女的护理第三产程妇女的护理走进医学前沿,基本概念,分娩（delivery)：妊娠满28周及以后，胎儿及其附属物从临产发动到从母体全部娩出的过程。足月产(term delivery) ：妊娠满37周不足42周分娩（259293）天。早产(premat
32、ure delivery)：妊娠满28周不足37周间分娩（196258）天。过期产(postterm delivery) ：妊娠满42周及以后分娩（294天及以上）。,第一节 影响分娩的因素,影响分娩的因素有产力、产道、胎儿和精神心理因素，分娩的顺利进行有赖于这些因素之间相互适应和协调。这些因素都正常或相互适应，分娩才能够顺利进行，这些因素异常，无论单发或合并存在，均可导致难产。,一、产力,1、子宫收缩力（主力） （1）节律性 （2）对称性和极性 （3）缩复作用2、腹肌膈肌收缩力（腹压、辅力）3、肛提肌收缩力（辅力）,子 宫 收 缩 力 的 对 称 性,子宫收缩的节律性,临产后正常宫缩节律性示
33、意图,二、产道（真骨盆、软产道）,1、骨产道：骶骨、尾骨、左右2块髋骨入口平面(Pelvic inlet plane)界限：前为耻骨联合，两侧为髂耻缘，后为骶岬上缘（横椭圆形）。入口前后径（真结合经）：11 cm。 入口横径：13 cm。斜径（2条、左、右）：12.75 cm。,骨盆入口平面图,中骨盆平面(mid plane of pelvis)界限：前方为耻骨联合下缘，两侧为坐骨棘，后方为骶骨下段。（纵椭圆形）中骨盆前后径：耻骨联合下缘中点到骶骨下缘间的距离，平均值11.5cm。中骨盆横径：两侧坐骨棘间的距离，10cm。,中骨盆平面图,出口平面(pelvic outlet plane)出口前
34、后径：耻骨联合下缘到骶尾关节间的距离，11.5cm出口横径：两侧坐骨结节间的距离，9cm前矢状径：耻骨联合下缘到坐骨结节间径中点之间的距离，平均6cm,后矢状径：骶尾关节到坐骨结节间径中点之间的距离，平均9cm。意义：出口横径短时，出口横径与后矢状径之和大于15cm，一般胎头可用后三角形分娩。,骨盆出口各径线图,2、软产道图,子宫下段形成及宫颈扩张,临产后软产道的变化图,软产道在临产后的变化,生理性缩复环（Physiologic retraction ring）：子宫上下段的肌层厚薄不同，在两者之间的子宫内面有一环状隆起，称为生理性缩复环。,宫 颈 管 消 失 和 扩 张 步 骤,骨盆轴（ax
35、is of pelvis）：连接骨盆各假想平面中点间的连线。骨盆倾斜度(inclination of pelvis)：妇女站立时，入口平面和地平面所成的角度，一般60过大影响衔接。,骨盆倾斜度图,骨 盆 倾 斜 度,骨盆轴图,三、胎儿,1、大小 （1）胎头的颅骨：顶骨、额骨、枕骨（2）径线：双顶径（9.3 cm),枕额径（11.3 cm），枕下前囟径（9.5 cm），枕颏径（13.3 cm）2、胎位3、畸形,胎头颅骨、颅缝、囟门、径线图,第二节 正常分娩妇女的护理,分娩机制临产的诊断及分期第一产程的护理第二产程的护理第三产程的护理,一、枕先露的分娩机制,分娩机制(mechanism of la
36、bor):胎儿先露部位为了适应骨盆各个平面的不同形态，被动地进行一系列适应性转动，以最小经线通过产道的过程，整个过程分解为衔接、下降、俯屈、内旋转、仰伸、复位及外旋转。,衔接（engagement）胎头双顶径进入骨盆入口平面，胎头颅骨最低点接近或达坐骨棘水平称为衔接，以枕额径衔接。下降(descent)胎头沿骨盆轴前进的动作，为产程进展的标志。,俯屈(flexion):胎头下降到骨盆底的时候，处于半俯屈的胎头枕部遇到肛提肌的阻力，使下颏抵达胸部，变枕额径为枕下前囟径。内旋转(internal rotation)：胎头达中骨盆平面时，为适应中骨盆的大小，枕部向母体前方旋转45。,胎头俯屈,胎 头
37、 俯 屈,胎头内旋转,胎 头 内 旋 转,仰伸（extension）:在宫缩、腹压和肛提肌合力的作用下，胎头向前并以耻骨弓为支点，向上转动，使胎头逐渐仰伸，胎头的顶、额、鼻、口、颏相继娩出。复位、外旋转(restitution and external rotation):胎头枕部向前旋转45为复位，前肩向前方旋转45为外旋转,胎头仰伸,胎 头 仰 伸,胎头外旋转,胎 头 外 旋 转,胎头娩出过程,胎 头 娩 出 过 程,胎肩娩出,胎 肩 娩 出,二、临产（in labor）的诊断,1、规律性且逐渐增强的子宫收缩2、进行性子宫颈管消失3、子宫颈口扩张4、胎先露下降,三、产程的分期,总产程(to
38、tal stage of labor)：从规律性子宫收缩开始到胎儿胎盘全部娩出，分三个产程：第一产程（first stage of labor ）又称宫颈扩张期：从规律性宫缩到宫口开全。第二产程（second stage of labor ）又称胎儿娩出期：从宫口开全到胎儿娩出。第三产程（third stage of labor ）又称胎盘娩出期：从胎儿娩出到胎盘娩出。,四、第一产程的护理,1、临床表现规律宫缩宫口扩张(dilatation of cervix)胎头下降破膜(rupture of membranes),2、护理评估,(1)病史年龄、身高、体重、营养、病史、过敏史月经、生育、分娩
39、史本次妊娠经过：末次月经、有无阴道流血、妊高征等。记录血、尿常规数据、骨盆测量、胎心、胎位。态度和蔼,（2）身心状况,一般情况：体温、脉搏、呼吸、血压、腰痛、腰骶部胀痛。子宫收缩：宫口扩张和胎先露下降： 潜伏期：从子宫收缩到宫口扩张3厘米，约需8小时，大于16小时为潜伏期延长。 活跃期：宫口从3厘米到开全，约4小时，大于8小时为活跃期延长。,肛查图,产程图,产程图,胎头下降以坐骨棘水平为准，棘上为负，棘下为正。肛门检查：胎膜情况：记录破膜的时间、羊水的性状、颜色、流出量，听胎心。正常羊水无色、无味、略混浊、不透明。,宫内排便的可能：成熟的表现；缺氧；脐带受压、迷走神经兴奋。胎心情况：规律性和宫
40、缩对胎心的影响比胎心率更重要。心理情况：,（3）辅助检查,胎儿监护仪：内外两种描记宫缩曲线，了解宫缩强度、频率及持续时间。描记胎心曲线，显示胎心和子宫收缩的关系胎儿头皮血检查：判断缺氧情况，正常7.257.35， 7.207.24为轻度酸重度，小于7.20为重度酸中毒.,3、可能的护理诊断,焦虑：与知识、经验缺乏有关疼痛：与子宫收缩有关舒适改变：与子宫收缩、膀胱充盈、破膜有关,4、预期目标,产妇表示不适程度减轻。产妇能描述正常分娩过程及各产程的配合行为。产妇主动参与和控制分娩过程。,5、护理措施,(1)入院护理：辨别真假临产:真临产-办入院手续采集病史:详细阅读产前记录,写好入院病史评估:生命
41、体征、产科检查、宫缩、胎位胎心、入盆、破膜，肛查、药敏试验等。,（2）心理护理（3）观察生命体征：T、 P、R，各2次/日、 Bp1次/日（4）促进舒适：提供良好的环境，护理人员态度和蔼。,补充液体及热量：宫缩间歇期摄取清淡、营养丰富的饮食及液体。活动与休息；宫缩不强，未破膜，适当室内活动，但阴道流血、胎膜已破、用镇静药后、初产妇宫口扩张5厘米以上、经产妇宫口扩张3厘米应卧床休息，取左侧卧位。,清洁卫生：护士协助洗脸、擦汗、更衣、更换床单，大小便后会阴冲洗、保持会阴清洁干燥。排尿排便：,排尿排便,鼓励产妇24小时排尿1次；温肥皂水灌肠：初产妇宫口扩张5cm，经产妇3cm灌肠液：0.2%肥皂水5
42、001000ml，温度3940，禁用生理盐水注意事项：做好解释、时间选择宫缩间歇期、润滑、陪伴入厕。,灌肠禁忌症,胎膜已破、胎头未入盆、胎位异常、胎儿窘迫、有阴道流血史、有剖宫产史、中重度妊高征、血压偏高、内科合并征、经产妇宫口扩张3cm，初产妇宫口扩张56cm、胎头较低，在短时间内分娩的、先兆早产、会阴陈旧性裂伤。,（5）产程观察,胎心监测：方法有二 听：间歇期每2小时 1次，每次听1分钟，注意心率、心律、心音强弱，并做记录 胎心监护仪：20分钟，超过160次/分，低于120次/分，提示胎儿窘迫。,子宫收缩：触诊或胎儿电子监护仪，连续3次宫缩。宫缩宫口扩张、胎先露下降-肛诊：潜伏期1次/2小
43、时，活跃期1次/小时破膜及羊水：听胎心、记破膜时间、观察羊水的量、性质颜色，卧床、保持外阴清洁，超过12小时用抗生素。,胎头高低图示,内诊子宫颈口扩张度图,开1指 2cm 开2指 3.54cm 扩张13 开3指 5.56cm 扩张12 开4指 7.58cm,6、结果评价,产妇表示不同程度的不适减轻，保持适当的摄入和排泄，没有痛苦面容。产妇能描述正常分娩的过程及各产程的配合措施。产妇能积极参与和控制分娩过程，适当休息、活动，配合检查。,五、第二产程的护理,1、临床表现子宫收缩加强胎儿下降及娩出胎头拨露(head visible on vulval gapping)胎头着冠(crowing of
44、head)未破膜者，人工破膜。,胎头着冠,2、护理评估,（1）病史：了解第一产程的经过和处理（2）身心状况：宫缩加强：产妇使用腹压：必要时会阴切开：正中和斜切恐惧焦虑加重：烦躁不安，疲惫兴奋（3）辅助检查：胎儿电子监护仪,3、可能得护理诊断,焦虑：与缺乏顺利分娩的信心及担心胎儿健康有关疼痛：与宫缩及会阴侧切有关有受伤的危险：与分娩中可能的会阴裂伤、婴儿产伤有关,4、预期目标,产妇及新生儿没有产伤产妇正确使用腹压，积极参与、控制分娩过程。,5、护理措施,（1）心理护理：护士陪伴在身旁，安慰、支持产妇，消除缓解紧张和恐惧，及时擦汗，协助饮水。（2）观察产程：听胎心：15分钟1次吸氧：胎心异常者通知医生并吸氧宫缩乏力：遵瞩用催产素,5、护理措施,（3）指导屏气：伴随宫缩用力，间歇期休息（4）接产准备：。时间：初产妇宫口开全，经产妇宫口扩张4cm，送入产房做好接生准备会阴消毒：肥皂水温开水1：1000的新洁而灭铺无菌巾,
