1、护士业务能力培养与实践,南京市第一医院陈玉红,业务的定义,释义： 涉及一个以上组织，按某一共同的目标、通过信息交换实现的一系列过程，其中每个过程都有明确的目的，并延续一段时间。基本解释：个人或某个机构的本行业本职工作 详细解释：本行业、本职的事务；专业工作。,护理业务管理的概念：,是对护理专业范围的业务技术活动进行计划、组织、领导、控制，使这些技术能准确、及时、安全、有效地用于临床，以达到高质量、该效率完成目标的管理工作。,护理业务管理的内容：,1.护理管理制度。2.基础护理业务技术管理。3.护理诊疗技术操作的管理。4.专科护理技术的管理。5.危重病人监护与急诊抢救技术的管理。6.新业务、新技
2、术的管理。7.整体护理技术的管理。,管理的目的： 正确的时间，正确的地点，做正确的事,临床护理内容,疾病宣教,交班、巡房,配药输液,出院手续,新入院病人术前准备术后护理药物治疗各项护理操作,按照科室习惯?疾病护理常规?患者实际需要?,思考,量力而行，实事求是,我的业务能力行吗？管理就是管我吗？用护理常规、操作规程、管理制度管人就是按标准检查吗？护理层级管理就是层级考核与检查吗？奖惩制度对于工作中正确的态度、知识和技能的应用有效吗？,如果不是，究竟如何提高护理质量？,建立护理质量管理规范,临床科室的核心制度及临床工作制度。为临床护士提供指导、指引、培训，规范护理 对重点岗位、科室进行人力、环境、
3、条件和形势的分析并提出预防性的决策。以专科护理质量为核心的临床护理质量评价标准缺陷及错误的上报分析及改进系统，评估其确实改善执行情形及持续性。及时检讨工作流程与制度有效性。,如：以下制度：,交接班制度查对制度护理查房制度危重病人护理质量护理会诊制度工作指引护理疑难病例讨论制度护士培训计划护理记录规范,临床护理质量,护士长在管理工作中的难点？,作为护士长：,用心地去做好每件事，细心观察和体验病人的需要，了解护士每天的工作质量，按照规程开展工作，使得她们业务能力不断地提升，同时也伴随着每位护理人员个人专业的成长过程。,护士队伍是以岗位需求为导向的层级队伍,临床护理专家专科护士,基础规范化培训低年资
4、责任护士,夜班上岗前培训,护理队伍的主体,成熟专业护士 知识与实践的内化核心能力规范化培训 高年资责任护士,专业护士的成长要靠自己努力，护士长、护士彼此之间是更多的互动与支持；无论是护士，还是护士长，要把自己的进步融于工作之中，千万不要等待领导的给予；你的岗位，你每天的工作就是你能成为专业护士的培训基地。,护理业务质量控制 检查？护理质量是护士护理病人过程中体现出来的，与工作职责实施与落实息息相关，因此每个护士的工作质量就是病区的护理质量。病人的病情发展趋势，感受，医生的认同.,护士的如何履行职责？,当你单独值班时当你抢救病人时当你新收病人时你是否清楚地知道自己的职责与责任？是否确认自己认真履
5、行了职责的要求？,做好业务指导及质量控制非常重要和需要！,如：基础护理质量防压疮,卧床病人如何预防压疮的发生： 基础护理质量评分检查表？ 护理部检查与护长的督促？ 每2-4小时翻身一次？ 受压部分每天按摩一次？ 相关专业知识你懂多少？,当你值班时，是否懂得运用这些知识护理病人？,发生压疮报表,病人压疮危险评估单压疮评估表补充释义压疮描述记录指引压疮的预防原则压疮防护工作流程压疮处理指引压疮的护理会诊制度压疮情况报告,从一例发生窒息的案例中引发的讨论,新生儿儿科老年人鼻咽癌术后大咯血呼吸衰竭颈部手术 .,护理措施质量标准,专科知识专业技能,除了约束病人，护士还应该做什么？,防坠床,关注工作细节,
6、案例： 某病人，入院时呈昏睡状态,高热,呼吸急促，需采取半坐卧位；入院后予气垫床保护皮肤,因病人出汗多其家属认为气垫床不透气，拒绝使用？讨论这个病人接下来在安全方面可能发生什么问题?,如果你当班，你怎么分析这个案例，从中发现什么问题？同时提出护理措施。,分析：,临床上呈嗜睡或昏迷状态的病人易于发生堕床事故；半坐卧位或端坐位病人的安全措施不足；增加压疮发生的危险。护士应向病患家属讲明某些额外的举措往往会给病人带来安全隐患，对病情的康复可能会带来负面的影响；,分析：,对病人病情评估不足,不能及时采取保护病人安全的有效措施;上级护士针对病人潜在危险而作出的指引不足,缺乏预见性指引;危重病人护理层级查
7、房制度未能体现。,护理措施,给予安全保护措施：床尾摇高各种防护垫、护栏的应用必要时约束病人加强巡视及时发现及消除病床周围环境的安全隐患向家属做好解释必要时做病情记录,护理措施,制订入院病人堕床危险评分表加强病情观察，针对护理潜在危险因素，采取预见性护理措施完善护理层级查房制度,通过交班、巡视病房、病人床边的护理质量点评，及时发现病区需要解决的问题，避免护理质量发生偏差。在提高护理质量的过程中，个人的专业知识与技能不断地充实与提升。,如何规范执行工作流程与质量标准,护士： 清晰的指引和制度知道如何去做护士长： 质量管理不是为检查而做，而是为病人的安全而做。,护士长在护理管理中的责任,护士长要关注
8、护理工作的细节护士长要不断地改进护理质量护士长要分担一线护士的压力和困难、帮助她们解决工作上的问题。,责任 知识 能力,清晰地知道科室护理质量的水平护士实际工作质量 存在的差距？科室工作质量标准不能仅靠检查判断病区的护理质量，应该是护士护理病人的过程。,及时评估护理质量存在的问题,护理质量？,把医院的标准细化成为护士可行的标准,病区护理工作质量标准分级护理工作质量标准专科护理操作规程及标准-,如：分级护理中病人巡视要求：,定期巡视？随时巡视？,怎样巡视？巡视什么？有效巡视？,巡视病人的质量标准,1.重点巡视危重、新收、当天手术、输液、有病情变化及正在进行特殊治疗等情况的病人。2.巡视内容：（1
9、）病人主诉，神志，呼吸，监护仪显示的数据，各种引流管的情况。（2）输液：速度，穿刺点及血管情况，病人反应。（3）进行特殊治疗的：病人的感觉，仪器的运作情况。（4）定时协助卧床病人翻身，观察皮肤，伤口情况。（5）病人的口服药有无按时服用。（6）病房及床单位的整洁情况。,巡视病人的质量标准,3.巡视过程中发现的问题要及时解决，病人提出的疑问要耐心回答。夜间巡房时要保持病房的安静，观察病人睡眠情况，查看病人呼吸的节律、频率等，难以入睡的病人要询问原因，并给予适当的措施。4.记录：输液卡，护嘱单上记录相应的内容。有特殊情况者须在护理记录单上记录。评价要点：及时发现问题并做相应处理。做好相应的记录。参考
10、依据：殷磊主编护理学基础（第三版）人民卫生出版社,护士的专业水平可提高专业护理质量,“根据临床专科护理领域的工作需要，有计划地培养临床专业化护理骨干，建立和发展临床专业护士。” 中国护理事业发展规划纲要,专科护士的培养,重症监护、急诊急救、血液净化、手术室护理、肿瘤病人护理等专科护理领域开展专业护士培训，培养一批临床专业化护理骨干，建立和完善以岗位需求为导向的护理人才培养模式，提高护士队伍专业技术水平。,护士在临床护理中的岗位,护理管理者护士长 护理组长临床护士专科护士 责任护士 助理护士,护士你努力的目标？,专科护士 专业护士 护 士 护理学科的发展，对个人而言，意味着更大的压力与挑战，同时
11、也提供了展示才能更大空间,把知识融于临床,把工作与学习更加紧密地结合起来只有“一”技之长，终日局限自己的具体的工作中不能适应今后工作需要专业知识水平分化护士队伍的层级岗位设置,从医疗技术进步看护理专业,脊柱外科 骨科 关节外科 创伤外科 显微外科手术室护士 骨科专业 脊柱外科 关节外科 创伤外科 显微外科,从基础护理看护理专业的变化,静脉输液 安全静脉输液,沟通对病人静脉评估评价标准继续教育提高法律意识,选择正确的技术对护士进行培训提高临床基础护理质量对效果进行科学地研究,帮助病人翻身护士的专业知识,术后病人体位舒适？你在临床是这么做得吗？脑室引流颅内高压全膝关节置换手术 体位？为什么？脊柱手
12、术下肢牵引盆腔手术,从护理的专业和业务管理相关案例分析护理人员的专业能力和水平尤其是专科护士的评判性思维是否得到充分的应用？-,如：ICU的感染管理,血管内导管感染及其预防,几乎所有ICU患者均需要经静脉或动脉置入各种导管， 用于输液、给药的周围静脉导管；用于监测中心静脉压、输入高营养液和药物的中心静脉导管；用于监测心脏血液动力学SG导管；以及用于持续监测动脉压力的桡动脉或股动脉导管等。,上述导管经皮穿刺或手术切开置入血管，病原菌可经皮肤伤口侵入皮下组织至血管内，也可经导管内腔直接进入血循环。各种导管作为一种异物停留在血管内，于2448h内可被纤维蛋白包裹。同时导管的内外壁在短时间内即会形成各
13、种血栓。这些现象均可成为细菌繁殖的有利条件。,因此，血管内插管是ICU血管内感染的重要因素。据美国1982年几个医疗中心统计，在内、外科ICU发生的全部菌血症中，与导管及输液有关者占30，其中因导管引起的菌血症为输液引起的10倍。此类感染可为下列几种类型：穿刺部位的皮肤感染；局部血管静脉炎；形成带病原菌的血栓；菌血症或败血症等。,病原菌种类,血管内导管感染的病原菌，以革兰阴性杆菌为主， 如：克雷怕菌、沙雷菌、产气杆菌和绿脓杆菌等； 其次是金黄色葡萄球菌等。,感染原因,操作中无菌技术不严（1）插管前局部皮肤消毒不彻底，血管内导管感染的病原菌主要来自导管周围皮肤的细菌。（2）置入导管时未能严格遵守
14、无菌操作。（3）插管使用的器械及导管，尤其是重复使用时灭菌不彻底，可直接将细菌带人血循环。（4）输液及测压系统中的三通管被污染，也可成为感染源。,血管内导管留置时间较长血管内导管留置时问与感染率成正相关。例如静脉切开置入导管 48h约有50创口的细菌培养为阳性；超过48 h者，阳性率则上升为78%。,输入液体被细菌污染例 如，5葡萄糖液打开后24小时内克雷怕菌、沙雷菌和假单胞菌即可迅速生长；高渗糖液可有白色念珠菌生长。血液及其制品均可能被多种细菌污染。若误输入了上述液体，即可导致严重的全身感染、引起中毒性休克，甚至死亡。,长期住院,操作人员的穿刺技术,穿刺部位的高菌落数,颈内静脉留置,留置期间
15、使用抗菌素,CVC穿刺时不恰当的无菌屏障,长期使用静脉导管,导管的材质,洗手的问题,维护不规范,导致静脉导管感染的危险因素分析,预防措施1严格掌握各种血管内导管的应用指征2加强无菌技术血管内插管的用物及每一操作步骤均应符合无菌操作规程。3正确选用导管应选择质量好且便于置人血管内的导管， 4认真选择插管方法及部位血管内插管的方法及部位与导管感染有着密切关系。应用中应尽量避免血管切开置管。也应避兔在下肢血管插管，以减少感染发生的机会，尤其是血栓性静脉炎的发生。,5保持导管入口处皮肤的无菌状态导管置人后必须妥善固定。其入口处皮肤应涂以碘伏软膏，并以消毒敷料覆盖，每日1次。如发现局部皮肤红肿、压痛、导
16、管入口处有脓性分泌物或出现静脉炎时，应立即拔掉导管，导管尖端或血液应作细菌学检查，同时应用广谱抗生素治疗。 6导管留置时问不宜过长病情允许时，应尽早拔出血管内插管。外周静脉导管留置，一般不超过3d。如需延长，则应更换部位重新插管。,7输液器及溶液不得被污染（1）输液器及所有静脉输入溶液必须经灭菌处理。输液前，应仔细检查输液瓶和管道有无裂痕和破口；所用溶液有无混浊、杂质等，若有上述现象，切不可使用。（2）宜采用密闭式输液法，对长期输液者应每日更换输液系统一次。（3）中心静脉导管外端连接的三通管，应置于酒精纱布盒内，每日更换酒精纱布一次。（4）不得经导管内抽取血标本。若紧急需要时，抽血后，必须将三
17、通管内残留的血液冲洗干净，以防细菌在三通管内繁殖。（5）打开后的溶液应立即使用，以避免污染。,导尿管相关性感染的预防,美国医院感染,危险因素,疾病因素:女性,年老,虚弱,糖尿病,营养不良,免疫功能缺陷,住院时间长插管技术导管材料导管装置:开放式生物膜的形成留置的时间留置的方式护理方法护理操作,-许宏 (2005),留置导尿相关感染的研究进展,护士进修杂志,-黄伟尧 (2005),台湾,有关导管滑脱的问题:导管的固定,导管固定翼装置无菌胶带外科缝线,必须是无菌的胶带或缝线绝对不可以直接固定在导管,一定固定在导管的活动固定翼上.,定期移除以便观察穿刺部位和对皮肤损伤的监测,-INS, 2006,导
18、尿管 需要 固定,气囊只能避免导尿管的滑出,仍有机会进入尿道聚集在尿道口的大量细菌带入尿道,引起逆行感染尿液及集尿袋形成的重力作用会压迫尿道口黏膜造成尿道口黏膜缺血坏死,导尿管 需要 固定,导尿管的反复移动增加了尿道壁损伤的机会,导致机械性炎症的发生导尿管插入后使膀胱持续处于收缩状态,导尿管的反复移动会不断刺激膀胱壁,如膀胱扩约肌较松弛,就会发生“ 漏尿 ”现象,这种情况多见于老年患者,导尿管固定,根据美国SHEA -2008 CAUTI的规范,必须用胶带将导尿管固定于腹部或大腿内侧,-Infection Control and Hospital Epidemiology,2008,oct,加
19、压固定胶带高举平台法固定导尿管,导尿管固定高举平台+井字固定法,预防导尿管感染的措施,1 、 保持密闭的无菌引流系统 （1）减少导管系统连接处和引流袋的开放。如果必须打开，打开前后洗手和用70%的酒精棉球消毒连接处（2）集尿袋一般随尿管更换,或在如下情况下换： 损坏或漏尿； 沉淀物累积； 尿袋有异味,（3）尿管的更换 不要武断的间隔一段时间就换 留置尿管阻塞或有沉渣时更换 普通尿管每周更换一次。硅胶尿管每月更换一次。,（4）排空尿袋 排空前后洗手 建议戴一次性手套，在给不同的病人 操作时更换手套 排空前后消毒出口 尿壶消毒后干燥保存,2、 冲洗 应严格按照无菌技术操作 除非预见到或怀疑阻塞，避
20、免冲洗（如：前列 腺或膀胱手术后可能出血） 如果有可能尿管本身引起阻塞，应该更换尿管 持续膀胱冲洗不应作为常规的感染预防措施,3 、 保持尿流通畅 避免尿管和收集管道打结 尿袋保持在膀胱以下水平 保持尿袋出口远离地面,4、日常护理 加强会阴部护理 大便后清洗会阴及擦洗尿道口5、 尽快拔管 感染和非感染的留置尿管病人不应放在相邻的床位，以免爆发感染。,预防呼吸机相关性肺炎的护理,VAP感染率高的根源分析,VAP的预防,加强对各类人员的教育和管理，包括对医生、护士、护理员、勤杂工和病人家属的教育和管理，加强无菌操作和消毒隔离（洗手） 吸痰管：一次性使用 吸痰手套：无菌，用后丢弃 采用封闭式吸痰管保
21、护胃粘膜,喂养时头部抬高3040度,速度适中.取半卧位，经常更换体位,但不是所有的通气病人都能做到尽量缩短应用呼吸机的时间合理应用抗生素,建立良好的洗手制度,在人体皮肤上都有细菌存在，其中有少数致病菌，如金黄色葡萄球菌和绿脓杆菌等，对于正常人不致引起感染。但这些细菌一旦转移到ICU患者的易感部位，如伤口、肺部或泌尿生殖器官等部位，则极易引起感染。为了减少病原菌在ICU的传播，医护人员必须建立良好的洗手制度。,Cause Effect Diagram: Handwashing,洗手的依从性,环境,方法,相关用品,人员,未受训练,太忙,管理层不重视,水槽离病人太远,水槽堵塞,没有肥皂,没有无水洗手
22、产品,不重要, 10-15 秒,没有规范,反复使用的毛巾,水槽坏了,病人多, 护士少,肥皂污染严重,皮肤干燥,没有规范,（1）在接触两名患者间隙、执行各种技术操作及无菌操作前后、处理便器后，以及进入或离开ICU时，均要认真进行手的清洗。（2）必要时，洗手后再用75酒精擦拭，迸行消毒。（3）定期进行手的消毒效果监测，ICU 工作人员洗手后，细菌总数5 CfC ，并未检出致病菌为合格。,从上述护理过程中产生了对 护理质量管理和 护理业务管理过程的感悟：,管理是一项“心件”工程-,每一天应做的事毫不迟疑愿意做的事无时不刻都愿意做的事随时随地都可以做的事愿意投入120%努力做的事 -结果不一样！ 所以
23、需要有人帮助一起做：从认识开始。,梅奥医院的服务信条： -患者的最大利益是唯一需要考虑的利益 真正信条是要渗透到人心中！ 信条-发自内心的，信仰,在医疗和护理过程中：,!-不怕犯错，就怕犯同样的的错6西格玛-无差错管理正确的态度认识问题-得到正确的认识,造成护理过程疏失的可能原因：,沟通不当 训练不足 记忆有误 心神不属 设计不当（设备，流程） 身心疲劳 缺乏知识 环境恶劣（工作）,如何提高认识？如何改变观念？如何提高质量？ -规范的执行规范！ 用正确的人，做正确的事，把事情做好,瑞士乳酪理论,瑞士乳酪理論之所以重要，是因為承認人類必然會犯錯的本性，不再期望能藉著任何的外在規範來達到零失誤的完
24、美境界每片面包都有孔，但是都不重叠，互相遮挡, 而每一片奶酪相当于医疗护理程序的一个环节，奶酪上的洞孔代表前端的诱发性，失误或者是后端的潜在失误,瑞士乳酪理论启示：,一个严重的事故的发生，往往是在医疗护理过程中各个步骤的漏洞排成直线（同时发生）的时候。要避免事故的发生，我们可以考虑增加防线但是，更有效的做法是在每一道防线上减少乳酪的洞孔，并把洞孔尽量弄小，以减少不同乳酪的洞孔形成一条直线的机会。,提高质量与保障安全需建设 -五个一,一个全员参与的质量组织结构-质控组织一套医院质量与安全制度-JCI 理念SOP-工作流程-工具如材料，表格一系列的医疗质量与流程改善工具与方法 鱼骨图，价值流分析，
25、流程图，五Why？等,一组扮演不同角色的质量保证精英团队一种质量与安全为先的医院文化-要让大家都认识到每个人都在做好事，都把事做好，多做好事。,注意细节-护士的细节不找借口-不找客观原因简单重复-如三基训练等,医院没有门槛；不能打破的东西不要想打破境由心生： -心境决定处境， -态度决定高度 -格局决定结局（心要大？）培养浩然之气-专业精神最大的自律能力是-公平你不重视的事情别人也不会当回事,作为护士长或护理管理者,避免决策误区：决策前你仔细想过吗？ 我究竟想要什么？ 什么是真正事实，什么是假设？ 有时把假设当成真正事实，导致决策 错误。 我过分拘泥一个解决细节吗？ 做可以做的事，而非必须做的事？ 在换新方法前，我正确地使用正确的方法吗？-不要轻易改变方法。,结 束 语,不要忽视我们每天的工作细节不要放弃进行每项工作时我们能得到的知识不要抱怨社会、单位与同事不要放弃自己选择专业发展的权利不要忘记护理学科发展靠得是你、我、他,让我们为人类的健康共勉！,谢谢!,
