1、1早期母乳喂养对 NICU 住院早产极低体重儿宫外生长发育的影响【摘要】目的探讨早期母乳喂养对 NICU 住院早产极低体重儿生长发育及喂养相关不良事件的影响。方法按喂养方式分为母乳组和早产奶组，前者开奶后即予母乳喂养，母乳量达 100 ml?kg-1?d-1 时加早产奶喂养，后者开奶后至出院前均予早产奶喂养，监测两组住院期间体重、身长、头围等指标的变化，比较两组早产儿生长速率、恢复出生体重时间、静脉营养应用时间、奶量达 100 ml?kg-1?d-1 的时间、住院天数、出院时宫外生长发育迟缓发生率及住院期间喂养相关不良事件发生率。结果两组体重、身长、头围生长速率、恢复出生体重时间、静脉营养应用
2、时间、奶量达 100 ml?kg-1?d-1 的时间、出院时宫外生长发育迟缓发生率比较差异无统计学意义（P0.05） 。母乳组喂养相关不良事件即喂养不耐受、新生儿坏死性小肠结肠炎（NEC）及感染发生率较早产奶组低，住院时间短，差异有统计学意义（P0.05）.The incidence rate of adverse events such as feeding intolerance，neonatal necrotizing ulcerative colitis（NEC） and the incidence of infection of breast feeding group was lo
3、wer than that of the premature milk feeding group，and the hospital stay was shorter as well，so difference between the two groups was statistically significant（P0.05） 。 1.2.2 营养方案（1）肠内营养：早产儿于生后 1224 h 开始微量喂养，出生体重 1000 g，奶量 1020 ml?kg-1?d-1，在 37 d 内维持10 ml?kg-1?d-1。母乳组母乳量达 100 ml?kg-1?d-1 时添加早产奶，5母乳量为
4、早产奶的 1/32/3。早产奶组使用早产儿配方奶至出院前。两组具体喂养方案参照中国新生儿营养支持临床应用指南1，未达到完全肠道内喂养即 160 ml?kg-1?d-1 量时，不足部分以静脉营养补充。（2）静脉营养：根据早产儿管理指南2、 早产/低出生体重儿喂养建议3制定。根据不同日龄、体重及疾病情况计算液体入量，氨基酸以 1.0 g?kg-1?d-1 开始，添加速度为 0.5 g?kg-1?d-1，最高 3.5 g?kg-1?d-1；脂肪乳以 0.5 g?kg-1?d-1 开始，添加速度为 0.5 g?kg-1?d-1，最高 3.0 g?kg-1?d-1；葡萄糖量在保证血糖稳定的前提下糖速从4
5、.08.0 mg?kg-1?min-1 开始，以 1.02.0 mg?kg-1?min-1 的速度增加，但不超过 11.014.0 mg?kg-1?min-1；按照推荐需要量供给电解质和维生素。 1.3 监测指标 1.3.1 生长指标体重每天测量一次，头围、身长每周测量一次，具体为清晨同一时间使用标准电子秤测量体重，头围则使用同一皮尺测量平眉弓及枕骨粗隆处的周长，首次测量为生后次日，身长测量使用量床测量头顶部到足跟的距离。体重增长速率（g?kg-1?d-1）=1000ln（出院时体重/出生体重）/（住院天数-恢复或超过出生体重天数） ，该计算方法参考指数计算法 （EM）4；身长、头围增长速率（
6、cm/周）=（出院测值-出生测值）/住院周数。具体参照“Fenton 生长曲线 2003 胎儿、婴儿生长曲线（供早产儿参考，WHO 生长标准版） ”。 1.3.2 其他指标出院时体重、头围和身长宫外生长发育迟缓（EURG）发生率、住院天数；达到或超过出生体重时间、奶量达 100 ml?kg-1?d-16的时间。EURG 发生率=（发生体重、身长和头围 EUGR 例数/该组患儿总数）100% 。 1.3.3 喂养不耐受、新生儿坏死性小肠结肠炎（NEC） 、感染及静脉营养相关胆汁淤积发生率喂养不耐受：包括腹胀、呕吐，含胆汁或血性的呕吐物或胃回吸物，呕吐每天 3 次以上，胃残奶量大于前次喂奶量的1/
7、3，奶量不增加或减少至少 3 天，具备 1 项及以上者；NEC 诊断标准依据实用新生儿学5；感染事件包括败血症、呼吸、消化、泌尿和神经系统感染等；静脉营养相关胆汁淤积指应用静脉营养引起皮肤黄疸、直接胆红素/总胆红素20%，和/或肝功能异常等。 1.4 统计学方法采用 SPSS 13.0 软件进行数据处理，计数资料用百分比（%）表示，采用 2 检验；计量资料用（s）表示，采用方差分析，检验水准：=005。 2 结果 2.1 出生时两组体重、身长、头围及疾病情况比较两组胎龄、体重、身长、头围及疾病情况比较，差异均无统计学意义（P0.05） 。见表 1。 2.2 住院期间两组各指标比较母乳组体重、身
8、长、头围生长速率、达到或超过出生体重时间、静脉营养应用时间、奶量达 100 ml?kg-1?d-1时间与早产奶组比较，差异无统计学意义（P0.05） ；出院时，两组早产儿宫外发育迟缓情况比较差异无统计学意义（P0.05） ；母乳组住院天数少于早产奶组，差异有统计学意义（P0.05） 。见表 2。 2.3 住院期间两组感染及喂养相关不良事件发生率比较母乳组住院期间发生喂养不耐受、NEC、感染的发生率与早产奶组比较，差异有统计学意义7（P0.05） 。见表 3。 3 讨论 由于早产低出生体重儿各器官系统功能发育不成熟，出生后早期常并发各种疾病，易引起能量摄入不足及消耗增多导致 EUGR。而 EUG
9、R 不仅影响早产儿近期生长发育，而且影响其远期神经系统发育不良的预后。胎龄越小，体重越低，EUGR 发生率越高，早产儿营养欠佳是 NICU 的主要问题，早产儿营养支持越来越得到重视。早产儿肠内营养有助于胃肠道组织结构完整和消化功能成熟6，早期肠道内喂养是降低早产儿 EUGR的主要措施7。母乳喂养的好处是国内外公认的，早产儿母乳喂养尤其重要，其能减少喂养不耐受、NEC、生长和神经发育迟缓、早产儿视网膜病、出院后再次住院及慢性肺部疾病等早产儿相关性疾病的发生率8，目前国内外积极倡导在 NICU 进行母乳喂养。但早产儿营养需求旺盛，纯母乳喂养热卡、蛋白及钙磷含量不足9，不能满足其蛋白质及多种营养素的
10、需求，易导致生长速度较慢，同时母乳内矿物质的不足可增加早产儿代谢性骨病和骨发育不良的危险10，故后期单纯母乳喂养已不能满足早产儿的需求，需添加母乳强化剂11。当母乳喂养量达到 100 ml?kg-1?d-1 或完全肠内喂养时需添加母乳增强剂，早产儿摄入 180 ml?kg-1?d-1 强化的早产儿母乳能达到理想的营养状态12。但我国母乳库未能普及，母乳强化剂自 2010 年起开始进入国内市场，至今仍未被广泛应用13。 本研究母乳喂养组出生后早期母乳喂养，母乳量达 100 ml?kg-1?d-1时加早产儿配方奶，研究显示对早产儿体重、身长和头围的增长速率，8与早产儿配方奶喂养组比较，差异无显著性
11、，达到出生体重时间、静脉营养的时间、奶量达 100 ml?kg-1?d-1 的时间两组比较，差异亦不明显。早产儿体重、头围和身长的增长，反映其近期生长发育情况，而体重、头围和身长的增长速率，是否达到或接近宫内生长速率是衡量营养支持是否合理的指标。本研究结果提示 NICU 早产低出生体重儿生后早期母乳喂养及母乳量达 100 ml?kg-1?d-1 后加早产儿配方奶混合喂养与全部早产儿配方奶喂养对住院期间早产儿的营养支持效果相似。考虑与母乳提供了免疫因子、激素、酶和活性肽，有利于早产儿肠道功能成熟有关14，且早期早产母乳中的成分及量，以及部分早产儿配方奶可以满足早产低出生体重儿早期的营养能量需求。
12、 本研究提示与早产奶组比较，母乳组出院时 EUGR 发生率并无增加，而住院时间短，喂养不耐受、NEC、感染不良事件发生率低，说明早期母乳喂养对早产儿有免疫保护作用，早产奶组住院时间较长，可能与喂养不良事件增加有关。母乳汁中含有营养胃肠道的物质，胃肠道动力作用，肠内营养激素释放等，尤其是初乳含有更高的 SIgA、乳铁蛋白、生长因子等保护性物质，早产初乳有更高含量的保护性生物活性物质6，14。母乳是早产儿早期肠内营养的最佳饮食，对早产极低出生体重儿尤其重要，国外有 NICU 应用初乳的临床指南。故要提倡早产儿早期母乳喂养，产科、NICU 医护人员应积极宣传早产儿母乳喂养的好处及初乳的重要性，并指导
13、在早产母婴暂时分离情况下如何保持泌乳。母乳喂养组胆汁淤积发生率明显低于早产儿奶，但统计学比较差异不明显，可能与样本量较小有关。 9我国早产/低出生体重儿喂养建议指出对胎龄小于 32 周，体重小于 2000 g 的早产儿应首选强化母乳喂养，对母乳喂养体重增长不满意者可混合喂养3。近年来，我国母乳库的建立可为无母乳喂养的早产儿提供母乳，及时添加母乳强化剂，目前国内有报道15添加母乳强化剂的好处，但如无母乳添加剂条件，及时添加早产儿奶混合喂养，可满足早产儿生长发育需要。本研究表明早期母乳喂养近期有良好的效果，但远期生长的效果，智能发育及健康状况如儿童哮喘、成人的代谢综合征等问题比较有待于长期随访评估
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