1、高血压患者的心率管理王增武 国家心血管病中心 阜外心血管病医院,版权所有，请勿转载,心率是生命体征，高心率提示交感兴奋增高,心率增快不仅是心脑血管疾病的一个独立危险因素，而且是预后不良的标志,1、Am Heart J,1993,125:1148-1154 2、Arch Intern Med. 2002 ,162:2313-21. 3、 Eur Heart J. 1998,;19 Suppl F:F19-26. 4、 Eur Heart J: 26:967-974. 5、 Am J Cardiol,2010,105:905-911.,心率是心血管预后的重要预测因子,心率在心血管疾病中的意义,Fr
2、amingham一项持续36年的前瞻性研究表明：心率增快可增加各种心血管死亡，是死亡和猝死的独立危险因素,不同心率 ( 次/分 ),65,65-74,75-84,85+,冠心病,心血管事件,所有原因,60,50,40,30,20,10,0,发生例数(1000人/2年),Gillman MW et al. Am Heart J. 1993 Apr;125(4):1148-54.,心率与心血管死亡率密切相关,European Heart Journal (2010) 31, 22712279,心率与全因死亡率密切相关,European Heart Journal (2010) 31, 227122
3、79,高血压患者，高心率是独立危险因素一项4365 例未治疗高血压患者，随访 3 年心率增加1bpm，死亡率增加 1%相对心率减慢者，心率 5bpm，CVD 51%因此， 高血压并高心率， 双重危险因素并存,Pro in Cardiovas Dis, 2009, 52:20-25.,HR每增加1次分，死亡率上升1%,（51%）,Hypertension.2010;55part 2:567-574.,（64%）,Hypertension.2010;55part 2:567-574.,静息心率是高血压患者发生死亡的危险因素,累计生存率,静息心率,- 83 bpm,1.0,0.9,0.8,0.7,0
4、.6,0.5,0.00,5.00,10.00,15.00,20.00,n=24,913,校正其他因素后不同静息心率的高血压患者的长期生存曲线,Ariel Diaz et al. Eur Heart J. 2005;26:967-74.,时间（年）,心率与心血管死亡率密切相关,European Heart Journal (2010) 31, 22712279,心率与全因死亡率密切相关,European Heart Journal (2010) 31, 22712279,FEVER：基线心率与CV事件率,心率（次/分）事件病人数事件率(%)60119-60-69308443.5570-79380
5、68895.5280-8914020557.80901410413.46,有效进行HR管理阻挡心血管疾病发生发展的一个措施,心率控制在高血压治疗中的具体地位,法国一项对普通人群的抽样研究显示了静息心率和血压的关系,入选对象 1175例 ，3564y将心率分为四个等级： 65 bpm6575 bpm7585 bpm85 bpm建立logistic回归模型，校正多种心率相关因素,结果,与血压正常人群相比，未治疗的高血压病患者更可能处于较高的静息心率级别，比值比为： 75 85 bpm : 2.11 (1.373.23)，P .001 85 bpm : 4.71 (2.06 10.78)，P .00
6、1,Ferrieres J Am J Hypertens. 1999 Jun;12(6):628-31.4,Syst-Eur 研究资料分析了心率与单纯收缩压增高的老年患者死亡率的关系,入选4682例单纯收缩压增高的老年患者收缩压160219mmHg、舒张压 79 bpm 死亡危险是 79 bpm 的1.89（1.33-2.68 ）倍cox回归：心率是死亡的独立危险因素（p80 beats per minute,VALUE trial: Achieved BP control and primary endpoints,难治性高血压使用 阻滞剂对心率影响的队列研究,Gil F. Salles .
7、 American Journal of Hypertension 26(2) February 2013,Gil F. Salles . American Journal of Hypertension 26(2) February 2013,难治性高血压使用 阻滞剂对心率影响的队列研究,高血压患者的最佳心率切入点6075 bpm,高血压的非杓型心率在心血管事件中的作用,Noctrunal nondipping of heart rate predicts cardiovascular events in hypertensive patients,Event-free survival w
8、ihout a cardiovascular event curves by nondipping or dipping of heart groups.Log-rank statistic between the groups is 11.8(P=0.001).,Journal of Hypertension 2009,Vol 27 No 11.,Arch Intern Med.2007;167(19):2116-2121.,Current Medical Research & Opinion Vol. 27, No. 5, 2011, 10211033,The role of -block
9、ers in the management Of hypertension:An Asian perspective,高血压患者BP 140/90 mmHg心率应当控制 70bpm有CAD，心率75-80次分; 目标（ What）：静息HR 60-74次分, 降低夜间HR和HR晨峰,高血压伴冠心病、心力衰竭时安全心率在多少？ 如何进行心率管理,心率与死亡率的U型曲线,高血压伴心力衰竭,130,Heart rate category,European Heart Journal (2010) 31, 552-560.,图2. Risk of primary outcome as a functi
10、on of heart rate category.,SHIFT：Ivabradine 治疗慢性心衰患者28天心率分级与终点事件（Bohm M，Lancet 2010；376:886-894）,HR 14bpm更佳（降低死亡率）,高血压伴冠心病及心力衰竭2级预防有靶心率的控制,心率增快的其他不利因素,高血压患者管心率管理中的思考与挑战,既然心率是交感神经激活的“窗口” 管理好心率是否就可以改善预后？ 寻找与交感神经活性相关因素,高盐摄入,肥胖 、代谢综合症,这些患者控制心率是否有效？,Infusion of NE in mice inducedSalt-Sensitive Hypertensi
11、on,肥胖刺激中枢交感促进肾脏交感的活性的增加,-受体阻滞剂治疗的关注点,我国2010年高血压指南已经提出高血压患者需个体化治疗,高血压治疗原则四： 个体化：根据患者具体情况和耐受性及个人意愿或长期承受能力，选择适合患者的降压药物。,中国高血压防治指南（2010年修订版）,受体阻滞剂需要应用于最合适的人群才能起到最良好的疗效,年中国高血压指南,2010中国高血压指南2009ESC/ESH高血压指南 受体阻滞剂降压的强适应症,中国高血压防治指南（2010年修订版）,2011NICE指南同时提到：在某些人群中受体阻滞剂同样可以作为一线用药,2011NICE成人高血压临床管理指南,受体阻滞剂可以考虑
12、用于年轻患者，特别是不能耐受ACEI/ARB治疗者、育龄期妇女以及高交感神经张力者。,原发性高血压患者交感神经系统被激活的临床证据,去甲肾上腺素,肌肉交感神经活性,去甲肾上腺素释放率,血压正常对照组 高血压组,血压正常对照组 高血压组,血压正常对照组 高血压组,Bs/100hb: bursts per 100 heart beats,交感兴奋性高的患者血压增高及变异性大,比索洛尔更有效降低中青年患者舒张压优于ACEI,王大英,实用医学杂志,2010 ,26 (19 ):2316-2318,中青年：以交感神经活性增高为主的高血压患者,*P75bpm),高血压伴CAD 高血压伴 HF HR 70b
13、pm,目标血压 140/90 mmHg心率管理在 60 70bpm,目标血压 130/80 mmHg 心率管理至 5060 bpm,目标血压 130/80 mmHg心率管理至 5560 bpm,受体阻滞剂或ACEI 或ARB,受体阻滞剂或+ACEI 或ARB等,受体阻滞剂+ACEI 或ARB等,病人耐受症状改善,-B推荐：比索洛尔美托洛尔卡维地洛 阿罗洛尔,推荐：有循证证据 -B比索洛尔、美托洛尔、卡维洛尔,抑制交感兴奋是心率管理的要素受体阻滞剂是交感神经抑制剂应用受体阻滞剂治疗高血压是否已经过时？是否需要考虑受体阻滞剂应用的最恰当人群？,NO！,Yes！,起始并维持治疗的药物（个体化）：受体阻滞剂：高血压治疗中需要适宜的人群，合适的疾病，恰当的药物，正确的剂量高血压患者需要血压管理，也需要心率的管理,高血压心率管理的挑战我们的认识,谢 谢！,
