1、口腔颌面医学影像诊断学,福建医科大学附属第一医院影像科李坚,第一章 绪论,一、学科内容 口腔颌面医学影像学主要包括口腔颌面放射生物学，口腔放射防护，口腔颌面医学影像检查技术和对牙和牙周组织病变，颌面骨炎症，颌骨囊肿，肿瘤和瘤样病变，外伤，涎腺疾病，颞下颌关节疾病，系统病在口腔、颅、颌面骨的表现以及口腔颌面部介入放射学和口腔种植放射学等方面的医学影像学内容。,二、发展简史,1895年伦琴宣布发现X射线之后仅2周，Otto walkhoff等学者便将X线用于拍摄牙科X线片，至今已有百余年历史。第一届国际牙颌面放射学学术会议于1968年在智利召开，建立国际牙颌面放射学会。我国于1987年召开第一届全
2、国口腔放射学学术会议，建立中华医学会口腔放射学组。2000年在北京召开第三届亚洲口腔颌面放射学会议暨第四届全国口腔颌面放射学会议，并建立中华口腔医学会口腔颌面放射专业委员会。,（一）口腔放射学,1、根尖片美国人C.E.kells于1896年拍摄第一张根尖片。2、体层摄影技术意大利人Vellebonna于1930年发明体层摄影机。3、造影技术1944年Nrgaard最早成功报道颞下颌关节造影术。4、CT：锥形束CT5、减影技术 1987年Jacobs JM 和 Manaster BJ首先将数子减影技术用于颞下颌关节下腔造影检查。,颌面部多发骨折,横断位CT图（骨窗）,横断位CT图（软组织窗）,颌
3、面部多发骨折,矢状位重建CT图,冠状位重建CT图,三位重建CT图,（二）口腔颌面医学影像学,近20余年来，由于磁共振、灰阶超声以及同位素扫描等项技术在口腔医学中的应用，使口腔颌面放射学正在迈入口腔颌面医学影像学的新阶段。,颞颌关节闭口位MRI图像,颞颌关节张口位MRI图像,正常舌MRIT2WI,舌癌MRIT2WI,舌癌MRIT1WI,右侧腮腺多形性腺瘤,MRIT2WI,MRIT1WI,MRIT1WI,舌根囊肿,（三）口腔颌面介入放射学,是指在X线、灰阶超声或CT扫描等导向下进行穿刺活检或进行治疗的学科。 口腔颌面部肿瘤及动静脉畸形诊断和治疗应用方面最有价值。,颈总动脉DSA图,左侧颈动脉体瘤,
4、三、医学影像检查与诊断,需根据不同患者的具体情况，全面权衡利弊，充分考虑影像学检查对患者疾病诊断和治疗计划设定帮助的大小和给患者可能造成损害的风险及经济负担之间的关系，以便合理应用，选择最佳的检查方案。 医学影像诊断只是供临床医师在诊断中参考的一种客观检查诊断方法，且由于疾病影像学诊断的复杂性和往往缺乏特异性诊断指征，对于某些疾病，医学影像学诊断资料往往不能作为临床诊断的最终和唯一依据。,第二章 口腔放射生物学,随着放射技术在人体中的应用，人们逐渐发现放射线除了具有诊断治疗的有益作用外，还有损伤正常组织导致癌变等不良后果，于是对放射线的生物效应和致病作用机制进行系列深入研究，形成了放射生物学（
5、radiobiology）学科。,第1节 电离辐射的种类及物理化学基础,电离辐射是指能引起被作用物质电离的射线，可分为电磁辐射和粒子辐射两大类。 一、电磁辐射和粒子辐射 1、电磁辐射（electromanetic radiation）是以互相垂直的电场和磁场，随时间变化而交变振荡向前运动的电磁波。 （1）X射线和射线都属于电磁辐射，并引起物质的电离属电离辐射； （2）无线电波、微波、可见光和紫外线也属于电磁辐射，但不引起物质分子电离，属非电离辐射。,2、粒子辐射（particulate radiation）是一些组成物质的基本粒子，或有这些基本粒子构成的原子核，这些粒子具有运动 能量和静止能量
6、，通过消耗自己的动能把能量传递给其他物质。包括粒子、粒子、质子、中子等。铀、镭等放射性核素可衰变产生粒子；放射性碘、锶等可以释放粒子。,二、电离和激发,电离辐射的重要特点是能够在被作用物质的局部释放很大的能量，引起被作用物的电离（ionization）和激发（excitation）。 1、电离 电离作用指生物组织中的分子被粒子或光子流撞击时，其轨道电子击出，产生自由电子和带电的粒子。 2、激发 当电离辐射与组织分子相互作用，其能量不足以将分子的轨道电子击出时，可使电子跃迁到较高能级的轨道上，使分子处于激发态。,三、自由基（free radical）,反应性不稳定性顺磁性,指能够独立存在，含有一
7、个或一个以上不配对电子的原子、分子、离子或原子团。 特点,四、靶学说和靶分子,靶学说（target）是从生物物理学的角度，认为某些分子或细胞内的敏感结构被电离粒子击中而引起生物效应的发生。 基本点包括 1、生物结构内存着对辐射敏感的部分，称为“靶”，其损伤将引发某种生物效应；2、电离辐射以离子簇的形成撞击靶区，击中的概率遵循泊松分布；3、单次或多次击中靶区可产生某种放射生物效应。,主要的靶学说,1、单靶模型2、多靶模型3、单靶和多靶模型4、DNA双链断裂模型,五、影像电离辐射生物学效应的主要因素,（一）与辐射有关的因素 1、辐射种类 2、辐射剂量 3、辐射剂量率 4、分次照射 5、照射方式,（
8、二）与机体有关的因素,1、种系的放射敏感性2、不同个体发育时间的放射敏感性3、不同器官、组织和细胞的放射敏感性4、亚细胞和分子水平的放射敏感性,第2节 电离辐射的分子生物学及细胞效应,一、DNA损伤及其生物学意义1、DNA链断裂2、DNA交联3、DNA二级和三级结构变化,4、DNA损伤的生物学意义,DNA结构的辐射损伤在细胞的致突、致癌机制中起着重要的作用，与细胞死亡及老化等过程密切相关；另外，DNA损伤和修复规律在肿瘤放射治疗中有重要的应用价值，可以有选择的加重肿瘤细胞的DNA损伤，抑制其修复，增强疗效。,二、染色质辐射生物效应三、蛋白质和酶的辐射生物效应四、辐射对细胞膜的影响五、辐射致癌的
9、分子基础六、电离辐射的细胞效应,第3节 电离辐射对正常口腔颌面组织的影响,一、口腔黏膜及颌面皮肤损伤1、临床表现 口腔黏膜损伤由轻到重表现为（1）轻度黏膜疹 （2）明显黏膜疹 （3）斑点状黏膜炎（4）融合性黏膜炎 皮肤损伤表现为毛囊性丘疹和脱毛，红斑反应，水疱及坏死溃烂。,2、剂量和临床表现 射线分割照射每次2Gy，累及剂量20Gy，口腔黏膜则会出现融合性黏膜炎3、照射后口腔黏膜的病理改变 黏膜下层有成纤维细胞浸润，血管减少，上皮变性。,二、涎腺损伤,1、临床表现（1）最早出现的症状是口干（2）腮腺、颌下腺疼痛，肿大变硬2、剂量效应 浆液性腺泡（腮腺）接受2-5Gy的照射后2小时腺体发生变性；
10、接受10Gy时腺泡可坏死，甚至完全破坏；粘液腺泡（舌下腺、小涎腺）相对不敏感，单一剂量超过12-15Gy时出现变性。,3、照射后造影及病理形态改变,照射后立即造影，形态多无改变；1年以后腺体明显减少，导管稀疏。病理腺体组织有急性炎性反应及浆液性腺泡变性坏死，末梢导管内充满脓性渗出物，以后腺泡逐渐消失，慢性炎性细胞代替急性炎性细胞，叶内纤维化，导管结构存在。,4、放射对涎腺功能的影响,腮腺受照射10Gy后其流率降低50%，唾液成分Na离子、Cl离子、Ca离子、Mg离子及蛋白成分升高，而HCO离子降低，SIgA早期升高，后期减低；另外，血清-淀粉及尿中淀粉酶浓度极度上升。,三、对味觉的影响,对味觉
11、的损害可是放射直接作用于味觉细胞或由于涎腺功能受损继发味觉改变；分割累及剂量10Gy时开始有味觉损害，剂量达20-50Gy时损伤明显增加。,四、对牙颌系统的影响,放射对成人牙齿硬组织影响不大，主要是损伤涎腺后继发口干，龋坏增多，接受剂量超过65Gy时，可发生放射性坏死（osteoporosis）。儿童在牙齿未发育完全时接受30Gy以上的放射，会导致牙齿发育迟缓或停止，同时颌骨的发育中心亦受损伤，致使颌骨短小。,第4节 口腔诊断用X线对机体组织的影响,病人接受口腔诊断用X线剂量通常用靶器官接受放射量表示。最常见的是皮肤或暴露表面的接受剂量，其他如骨髓、甲状腺及性腺的辐射剂量。骨髓被认为是放射诱导
12、白血病的靶器官，对骨髓起作用的平均骨髓剂量（mean active bone marrow dose）非常重要；甲状腺是放射诱导癌变率最高的器官之一，性腺则是对诊断用剂量可疑能导致基因突变的器官，对其剂量效应评估同样十分重要。,第三章 口腔X线检查的防护,实践的 正当性放射防护的最优化个人剂量的限制 职业人员（包括医院放射工作人员）平均年有效剂量不应超过20mSv，普通人员年平均 剂量不应超过1mSv。 对于可能怀孕或怀孕的妇女，除非临床有强有力的指征，应当避免进行腹部照射的治疗和诊断程序。,放射防护有三个主要原则,放射防护应注意以下四个方面,（一）减少照射时间1、尽量用摄影代替透视2、提高记
13、录和显像系统的灵敏度3、提高成像质量减少重复检查,1、使用长遮线筒及限制射线束的大小2、应禁止使用塑料制锥形遮线筒3、限制X线管组装体的X线泄露4、使用持片器5、患者防护屏蔽6、工作环境的屏蔽,（二）屏蔽防护,（三）减少无效X线射线量,1、一般情况下，X线管电压越高，所加的滤过片越厚，它所产生的X线束的穿透力越强，受检身体表面X线射出处的平均照射量与射入处平均照射量的比值透过系数越大，这样可以用较小的入射量获得相同的射出照射量。因此应尽可能合理采用高管电压投照。2、X线机应使用不小于规定的固定滤过厚度，减少无用的低能X线照射。3、增加管电压与加大滤过层厚度可以减少受检者的照射剂量，但是会减少影像的反差，使散射线增多。,（四）距离防护,1、从事X线的工作人员在进行曝光时必须与X线源保持一定的距离以减少放射损害。2、X线检查时，若X线机的最高管电压为60KV（峰值）或以下时，焦点距患者皮肤不得小于100mm；若X线机管电压在60KV（峰值）以上时，则焦点距皮肤不得少于200mm。3、在接受X线检查时，除受检部位外，应使身体的其他部位尽量远离有用线束及其照射部位。,
