1、 宁夏科技型中小微企业风险补偿贷款项目申报书申报项目名称 申报企业名称（盖章） 推荐单位（科技主管部门） 申报日期 宁夏回族自治区科学技术厅二一八年制一、企业情况（一）企业基本信息企业名称注 册 地实际办公生产地址成立时间 年 月 日 实 收 注册 资 本 万元 组织机构 代 码法定代表人 电话 手机法人代表指定委托人 电话 手机 职务财务负责人 电话 手机电话 手机联 系 人职 务 邮箱姓 名 职务、职称 学历、学位 专业领域 年 龄创 办 人基本情况 25-35 岁 35-45 岁 45-55 岁 55 岁以上主营产品兼营产品经 营 范 围主要市场地区企 业 性 质 国有及控股企业 集体企
2、业 股份合作企业 联营企业 有限责任公司 股份有限公司 私营企业 港、澳、台商投资企业 其他行 业 归 属 新能源 新材料 生物技术和新医药 节能环保 新一代信息技术和软件 物联网和云计算 高端装备制造 其他 是 国家级高新区 自治区级高新区 国家级科技企业孵化器 自治区级科技企业孵化器 其 他 所在园区名称 企业所在地是否创新创业载体 否企业资质 高新技术企业 年度： 民营科技企业 年度： 自治区级创新型企业 年度： 其他 年度： 是 国家“千人计划” 自治区“百人计划” 地方人才计划 是否属于高层次人才资助对象创办 否企业研发机构建设情况 有 机构名称： 认定机构： 年度： 无 与高校院所
3、产学研合作有 合作方： 合作时间： 无 企业拥有知识产权情况发明专利 件 实用新型 件 软件著作权 件新药证书 件 动、植物新品种 个 近三年经济指标2016 年 2017 年 2018 年预测主营收入 万元 万元 万元研发投入 万元 万元 万元利润总额 万元 万元 万元纳税总额 万元 万元 万元净 利 润 万元 万元 万元总 资 产 万元 万元 万元净 资 产 万元 万元 万元贷款银行 金额 利率 贷款日期 方 式 有抵押担保信用现有其他贷款情况 无是 有创投、风投资本融资规划有新三板上市规划有创业板上市规划 其他规划 是否规划在资本市场融资 否投资机构名称 投资金额（万元） 是否有国资背景
4、是 否 有是 否现有股权融资情况 无或有事项（对外投资、担保等）有 无 股东名称 出资额 所占股份 出资方式 联系地址与电话主要股东构 成员 工 总 数 大专以上学历科技人员直接从事研发科技人员 硕士及以上人数员工构成管理人员人数 中高级技术职称人数企业所获各种资质认证情况名 称 认证时间 有效期企业近三年承担各类科技计划情况承担项目名称 科技计划 名 称 下达经费（万元） 下达部门 时 间（二）企业详细情况1、公司基本概况（公司发展历程、主要服务领域、主要产品、主要上下游客户、营销模式或渠道等） ；2、团队建设情况（创办人、管理层及主要技术负责人专业领域、创业经历、工作业绩、拥有创新成果等相
5、关情况介绍） ；3、行业优势情况（目前企业所处行业地位、产业政策优惠、目前市场份额等） ；4、近两年销售赢利情况；5、未来一年预期发展目标。二、申报项目情况（一）项目基本情况1、项目目标产品描述，包括用途及意义；2、项目技术先进性，包括现有技术基础，成果来源，主要技术突破和创新点，与国内外同类产品的比较；3、项目目标产品已获得的有关批准和生产许可、资质认定；4、项目获得过的政府支持；5、项目实施主要内容，包括产品国内外市场应用现状、未来预测、竞争力分析等；6、项目实施期限及目前所处阶段，项目实施期可实现产量及预期年生产能力、经济效益等相关指标；7、项目投资估算与资金筹措情况。（二）项目资金来源
6、：项目总投资 万元申请风险补偿贷款金额： 万元项目总投资 其中：贷 款 金 额 其 他 商 业 贷 款 融 资 情 况 ： 已获银行商业贷款 万元 还需新增商业贷款 万元三、抵、质押资产情况1、抵押房地产序 房产证号 土地证号 价 值（万元） 产权人 产权人与贷款企业关系 地 址2、质押财产情况（专利权或软件著作权，表格不够可以另行添加）：序 专利号或软件著作权登 记 号 专利名称或软件 名 称 专利权人或软件 著作权人 上次缴纳专利 维持费时间四、承诺书 申 请 风 险 补 偿 贷 款 项 目 承 诺 书宁 夏 科 技 金 融 服 务 中 心 ：根 据 宁 夏 科 技 型 中 小 微 企 业
7、 风 险 补 偿 专 项 资 金 管 理 暂 行 办 法 要 求 ，我 公 司 已 提 交 贷 款 项 目 申 报 书 。 在 此 ， 我 公 司 承 诺 ：1、 我 公 司 所 提 供 的 全 部 资 料 均 真 实 、 合 法 、 有 效 ， 若 所 提 供 的资 料 失真 ， 由 此 产 生 的 一 切 后 果 由我 公 司 承 担 ；2、 如 项 目 审 查 中 需 要 其 它 有 关 资 料 ， 我 公 司 将 按 照 贵 单 位 要 求 提 供 ；3、 项 目 获 得 批 准 后 ， 我 公 司 将 按 照 国 家 和 自 治 区 有 关 要 求 ， 质 押相 关 知 识 产 权
8、或 抵 押 相 关 资 产 ， 并 承 担 所 有 办 理 抵 （ 质 ） 押 程 序 相 关 费用 ， 及 相 关 知 识 产 权 在 质 押 期 间 主 管 部 门 收 取 的 维 持 费 、 年 费 等 费 用 ；4、 我 公 司 法 定 代 表 人 愿 为 本 项 目 贷 款 承 担 个 人 无 限 连 带 责 任 ；5、 无 论 我 公 司 贷 款 项 目 申 报 是 否 获 批 ， 我 公 司 均 同 意 所 提 供 的 一切 申 报 材 料 留 存 贵 单 位 存 档 ， 不 必 退 回 。此 致 ！申请单位（盖章）： 法定代表人（签字）： 年 月 日五、市、县（区）科技部门审查
9、意见市 、 县 （ 区 ） 科 技 部 门 （盖章） 年 月 日六、银行审查意见（盖章）年 月 日七、附件材料与装订次序（相关证明文件均须提供加盖企业公章的复印件，且需齐全、真实，如涉机密事项，请予说明）1、项目申报书2、企业营业执照（正、副本） 、组织机构代码证（正、副本） 、税务登记证（正、副本） 、法人身份证明书、法定代表人身份证；3、公司章程、验资报告；4、近三年的财务报告、纳税情况说明（并附相应纳税申报表）及截至申报月的财务报表；5、拟质押的自主知识产权证明文件（专利证书、软件著作权登记证书等） ；6、企业及企业法定代表人或高层管理者拟抵押的个人房产产权证、土地证；7、涉及项目的其他有关资料；8、企业征信报告及法人（股东）个人征信报告9、银行要求的其他资料。
