农村城医疗救助申请书.DOC

农村（城市）医疗救助申请书申请人姓 名 年龄 性别与患者关 系家 庭人 口家 庭 人均年收入 家 庭 住 址申请救助理由：申请人签名年 月 日申请人须知1、 医疗救助申请人在申请书中必须详细、据实书写，不得提供虚假情况。2、 申请救助理由：包括患者姓名、年龄、性别、患什么病、何时住院、何时出院、何医院治疗、医疗费用发票张数、医疗费总金额。本年中第几次申请医疗救助。是否参加医疗保险。家庭其他成员姓名、年龄、性别、职业、家庭农副业及外出务工等全年总收入情况。