北京肿瘤医院药物临床试验申请表.DOC

北京肿瘤医院药物临床试验机构 立项 SQ-L_D V3.0北京肿瘤医院药物临床试验申请表受理号：试验名称CFDA 批号 试验编号遗传办批号 注册类别申办单位 CRO 公司试验药名称 癌种预计中心数 (全球) (国内) 试验分期 I 其他_(全国) 国际多中心 或 国内预计入组例数(本院) 参加类型 牵头 参加 单中心组长单位:_试验起止时间 CRF 类型 电子 纸质 伦理委员会 本院 年 月伦理上会 保存年限 5 年 15 年 其他_免费提供药品 是 否 试验药物管理 中心药房 科室自管联系人（监查员） 联系电话试验负责科室 主要研究者签字科室负责人签字（下表由机构填写）机构初立项审批意见： 签字： 年 月 日