1、國 立 陽 明 大 學 108 學 年 度 博士班招生考試考生基本資料表報考所組別： 研究所 組壹、個人基本資料一、姓名： 性別： 出生年月日：民國 年 月 日二、住址： 電話： 三、學歷：（請自最高學歷填起，填至中學）學 校 在校期間(起訖年月) 畢業肄業自 年 月 至 年 月 畢業 肄業自 年 月 至 年 月 畢業 肄業自 年 月 至 年 月 畢業 肄業自 年 月 至 年 月 畢業 肄業四、經歷：除學歷外之研究及工作經歷（篇幅不足可另紙填寫）五、在大學或研究所肄業時，你曾否休學？退學？原因何在？六、推薦者之姓名、地址、職位和關係未規定繳交推薦函之研究所本項免填：（1）（2）七、 大學及研究
2、所在學期間及畢業後你所參加過的課外活動（含暑期活動）及社會服務工作，請按重要性（對你有益程度）依序詳列於下：（1）（2）（3）八、 你曾擔任過社團負責人（含班代、球隊隊長、啦啦隊長等）或曾代表學校參加校外比賽，請詳列於下：九、 你曾參加過的其他考試TOEFL、GRE、全民英檢、高普考等請將項目及分數填列於下：十、 曾獲獎學金及著作（篇幅不足可另紙填寫）：貳、報考動機及未來生涯規劃：（篇幅不足可另紙填寫） 附 註 ： 本 資 料 表 請 依 各 所 規 定 由 考 生 繕 寫 或 打 字 ， 繳 交 份 數 請 自 行 列 印 或 影 印 ， 連 同 正 本 於 報 名時 繳 交 。考生親筆簽名： 年 月 日
