1、1谁在阻碍新医改新医改启动已倏忽一年。 2009 年 4 月 6 日,中央关于深化医药卫生体制改革的意见出台,正式吹响了新医改的号角。 同年 8 月底,基本药物制度推出,并于年底开始实施,计划于 2010 年上半年扩展到全国 60%的基层医疗机构。今年 2 月初,关于公立医院改革试点的指导意见出台,16 个国家级试点城市同时开展不同侧重的试点。与此同时,医保扩面提质的工作也在不断地推进。 一眼望去,新医改的部署全面覆盖了医疗保险制度、医院管理体制和药品流通体制这三大关键领域,“三驾马车”齐头并进,气势逼人。统计数字显示,新医改第一年的投入即达 3900 亿,超额完成“三年 8500 亿”的目标
2、任务。 然而也恰恰是在一周年之际,暴利 1300%乃至 2000%的天价药品频现,医保药品突击涨价,基本药物制度也因补偿不足而陷入困境。新医改的肇始之因“看病难、看病贵”并没有得到有效缓解。 周而复始。谁阻碍了新医改继续向前的步伐? 是不是钱的问题 东部沿海某省会城市早在国家有关指导意见出台之前的 1 月份就确2定了公立医院改革试点医院,然而半年过去,改革未见丝毫动静。该市卫生局改革办负责人告诉记者,主要原因在于和财政“讨价还价” 。据测算,3 年公立医院改革试点共需补偿 80 多亿元,每年的投入超过 26 亿元。这相当于该市年财政收入的 10%、全年 GDP 的 6%。 对比一下全国的数字,
3、就知道上述目标实现有多难:2009 年中央财政卫生投入 1277 亿元,占中央财政总支出的 2.9%,中央和地方政府卫生总投入为 3900 多亿元,仅占 GDP 的 1.16%。 根据政府工作报告,2010 年政府预算卫生投入为 4439 亿元,仅比2009 年政府财政支出增加 0.1 个百分点。 广东省卫生厅副厅长廖新波认为,卫生投入比例不明显提高,医改的蓝图难以实现。他认为,今后 3 年对卫生事业的投入,应不低于政府财政预算的 5%-8%,并应立法作为长久保证。 江苏省镇江市卫生局局长林枫认为,政府投入当然非常重要,但另一方面,资金面的相对紧张就须在制度设计和运作监管等方面下功夫。镇江的卫
4、生事业年均投入只有 2 亿元,但是作为全国医保试点城市,靠创新率先做到了制度并轨和医保全覆盖。 陕西神木更是以一年多的实践佐证了这一点改革一年来,神木每人“免费医疗”的花销是 330 元,完全在政府财政支付能力许可的范围之内。 卫生部部长陈竺认为“大概 1/5 的县都可以做起来” 。前民政部官员王振耀算过一笔账:如果全国都按照神木的标准实行公费医疗,只需 4300亿就可以完成较之于目前每年 7 万亿的财政收入,这只能说明“有了3钱不会花” 。 引进社会资本被诸多公立医院视为一条突破之路,但此次新医改从一开始就否定了这种可能。江苏省医院管理协会的一位负责人向记者分析,卫生部此举是想倒逼财政部,多
5、拿出钱来补偿公立医院。 “教育投入还有(占 GDP)4%的立法保障呢” 。多位卫生界人士都曾提出,希望能享有“国民待遇” 。 错综复杂利益格局 “不搞以药养医,医院怎么活下去?”位于南京的一家省属三甲医院院长直言不讳地反问。据介绍,南京鼓楼医院的药占比号称全省最低,为46%。这种局面短时期难以扭转,而且 15%的固定加成率,使药价越高越受大医院青睐。 江苏省医药商业协会的会员企业反映,基本药物制度在基层实施后,江苏省规定三级医院也要参照执行,即基本药只能在其中标价基础上顺加15%来卖。这大大低于三级医院以前执行的价格,于是他们就向药品中间商转嫁压力,要求继续保持以往的“返点率” 。 “利润的
6、40%-60%都给了医院,再由院方和药师、医生分成” 。一位不愿透露姓名的药品流通业人士向记者抱怨,不然即使中标了,医院不用你的药,损失更惨。 据了解,药品生产行业的平均毛利只有 3 个点,10%都是高的。那些“天价药”的暴利,都被流通商和大医院瓜分了。 4但实际上,药品生产企业也不是“局外人” 。为了保证自己的药进入医保目录,他们就要四处“活动” 。一位跨国药企人士透露其中“诀窍”:进国家目录很难,一般都是想办法进入省级增补目录,这样效果是一样的,但“搞定”省级层面的人员要容易不少。 另一方面,由于医保目录药物,特别是基本药物的价格相对被压得较低,生产企业需要通过提高非政府定价药品的价格来弥
7、补利润损失。通常来说,企业会先向省级物价部门上报虚高价格,成为省级限价之后,再向上传导到国家发改委,以求影响国家层面的指导价格。 镇江医保局局长陈新中认为,医疗保险作为一支重要的买方力量,应该发挥对医疗和用药过程的监督作用,避免为“天价药”买单。由江苏省医保管理中心牵头,镇江医保局正在进行“医保谈判机制的运用”课题研究。 武汉大学社会保障研究中心王保真教授提出,医疗保险讲求“大数法则”,最好是把医保独立出来,作为一个险种单独运作。但目前新农合归卫生部管理,城镇职工、城镇居民医保都由人保部管理,这种“分而治之”的局面不利于医保基金使用效率提高。 改医先改政 正是意识到新医改的“牵一发而动全身”,
8、国家从最初的改革方案设计开始,就协调了十六部委共同参与,组成联合工作小组,由发展改革委员会和卫生部作为组长单位牵头合作。 5然而当新医改进入实操阶段,部门之间的协同整合并不理想。广东省卫生厅副厅长廖新波表示,目前医改已进入极为复杂和艰难的阶段,首先财政的投入和部门之间的协同已经成为影响改革深入的“瓶颈” 。另外在行政监督管理上,当前的医改也缺乏总体实施计划及其配套工程。廖新波认为,仅靠逐块推动、走一步看一步的策略很难奏效。 北京大学的医改专家李玲教授近日在媒体公开表示,仅仅让公立医院回归公益性,而没有全面配套的制度保证,公立医院是没有积极性的。公立医院要回归公益性,首要职责在于政府而不在于公立
9、医院自身。 李玲认为:公立医院补偿机制的改革最终是公共财政改革,而不是简单地把医药分开。政府对医院的补偿到位,对医院的财务监管到位,才能解决问题。 中欧国际工商学院经济学客座教授、长期担任美国麻省卫生福利部卫生政策高级研究员的蔡江南表示,现阶段表面上看是财政投入的不足导致新医改进展缓慢,深层次原因还在于:长期以来我们简单地将所有医疗服务不加区别地称为公共产品,都要体现公益性,这给老百姓造成过高的期待,也是不切实际的财政目标。 蔡江南主张打破垄断,建立一个公平竞争的医疗市场环境。公共财政负担基本医疗,而把高端的医疗需求交给市场,由社会资本来予以满足,并藉此与公立医院形成有益的竞争。(摘自 2010 年 6 月 23 日21 世纪经济报道)
