太原社会保障PSAM卡申请表.DOC

太原市社会保障 PSAM 卡申请表单位名称单位地址 管理部门组织机构代码 机构系统编号PSAM 卡管理员 联系电话PSAM 卡种类 全密钥卡 窗口服务卡 业务应用卡PSAM 申请数量PSAM 卡编号 读写终端序列号 安装应用位置PSAM 卡应用统计（如数量多，可另附 PSAM 卡申领清单）申请单位盖章： 负责人：日 期：市医疗保险管理服务中心意见： 审核人： 日 期：市人力资源和社会保障信息中心意见： 审核人：日 期：读卡器供应方： 审核人：日 期：注：此表一式四份，分别由申请单位、市医疗保险中心、市人社局信息中心、读卡器提供方留存。