安全设施设计(方案)审查申请表建设项目名称建设单位名称建设单位联系人 联系方式建设项目设计单位 设计单位资质证书编号安全预评价单位 评价单位资质证书编号预评价报告备案机关预评价报告备案号 建设项目生产能力项目总投资预算 其中:安全设施投资预算建设项目简介:项目重大危险源,主要危险、危害因素:预评价意见落实情况:建设单位(建设单位):(盖章)年 月 日县(市、区)安监部门意见(盖章)年 月 日市安监部门意见( 盖章)年 月 日
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