1、山东省劳动能力再次鉴定申请表（基本信息）工伤职工姓名：认定工伤决定书编号： 证件类型 居民身份证 其他 工伤职工身份证件号码：一寸近期免冠彩色照片联系电话： （手机） （固话）电子邮箱： （此项如果没有可填无）工伤职工信息栏职工是否参加工伤保险（请在内打 单项选择） 是 否 用人单位全称：法定代表人姓名： 用人单位联系人姓名： 单位联系人身份证号码:单位固话电话: 传真：联系人手机号码：用人单位信息栏电子邮箱： （此项如果没有可填无）申请主体（请在 内打 单项选择） 1.用人单位 2.工伤职工或者其近亲属 3.双方工伤事故发生时间或职业病诊断时间： 年 月 日受伤害部位：鉴定申请信息栏认为原结
2、论（请在 内打单项选择）1. 偏低 2. 偏高 3. 其他受伤和治疗过程简述山东省劳动能力再次鉴定申请表（确认事项）工 伤 职 工 送 达 地 址 确 认收件人姓名 手机号码通信地址： 省 市 县（市、区） 镇（街道）邮政编码：用 人 单 位 送 达 地 址 确 认用人单位联系人姓名 手机号码送达地址确认栏 通信地址： 省 市 县（市、区） 镇（街道）邮政编码：认定工伤决定书文号：市级鉴定结论通知书文号： 鉴定结论：劳动功能障碍程度为 级；生活自理障碍程度为 自理障碍其他 收到鉴定结论日期： 年 月 日再次鉴定申请项目（请在内打 单项选择）劳动功能障碍程度 生活自理障碍程度 其他 申申请事项确认栏申请人签名（盖章）： 年 月 日申请人签名（盖章）： 年 月 日备注
