工伤保险个人医疗费用中心报账资料.DOC

工伤保险个人医疗费用中心报账资料单位名称： 姓名： 1. 工伤事故报告表复印件(1 份)2. 工伤认定表复印件(1 份)3. 身份证复印件(1 份)4. 疾病诊断书原件(1 份)5. 门诊病人提供门诊病历本（住院病人提供出院记录）复印件（1 份）6. 医疗费用的发票原件：门诊 张，金额： 元，住院 张，金额： 元，共计金额： 元。7. 医疗费用总清单门诊，住院（出院时医院打印 1 份）8. 如为交通事故或第三人责任事故的工伤需提供：交通事故认定书及赔偿调解书、保险公司的分割单或法院的判决书。9. 如在非定点医院的住院治疗需提供：非定点医院治疗申请报告或异地（非定点医院）就医审批表。