广安劳动能力鉴定申请表.DOC

广安市劳动能力鉴定申请表工伤职工姓名：工伤认定决定书编号：证件类型 居民身份证 其他 身份证件号码一寸近期免冠彩色照片联系电话（必填一项）： （手机） （固话）工伤职工信息栏联系地址： 邮编用人单位名称：用人单位联系人： 联系电话：用人单位信息栏联系地址：邮编申请鉴定类型选择（请在内打单项选择）1.初次鉴定； 2.再次鉴定； 3.复查鉴定； 4.配置辅助器具确认，申请配置项目 ； 5.其他 。申报事项确认栏申请主体（请在内打单项选择）1.用人单位； 2.工伤职工或者其近亲属； 3.社会保 险经办机构。申请人签名或者盖章：年 月 日申请单位盖章：年 月 日