广州市公费医疗指定慢性病诊断证明书序列号申请日期： 年 月 日 姓名 性别 出生年月公医证号 人员类别所属单位 申请人电话申请医院 申请科室科室电话 指定病种病情摘要及诊断主诊医生签名副主任以上医师签名公医享受人员签名确认医院医务部门意见（盖章）注：1、此表请接诊医师认真、准确、如实填写（一式两份） 。2、病情摘要要求必须填写主诉、现病史、体格检查、辅助检查等确诊资料。
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