广州医疗保险被保险人视同缴费年限审核申请表.DOC

广州市医疗保险被保险人视同缴费年限审核申请表姓 名 性 别 出 生 日 期社 保 号 身 份 证 号通 讯 地 址联 系 电 话 固定电话： 移动电话：类 别 军队复员干部 安置在企业的转业志愿兵（士官）、参加过对越自卫反击战二次入伍退役士兵、城镇复员士官、原 8023 部队退役人员、残疾 军人和 1954 年 10 月 31 日前入伍的在乡老复员军人 其他安置在企业的 1954 年 11 月 1 日以后入伍并参加过为抵御外来侵略、完成祖国统一、捍卫国家领土和主权完整、保 卫国家安全而 进行的武力打击或抗击敌方的军事行动，迄今已经从军队退役的人员和参加过核试验的军队退役人员服役时间 服役单位年 月 至 年 月年 月 至 年 月服役经历 年 月 至 年 月本人郑重承诺：以上申报的资料及工作经历与本人实际情况一致。如有失实，本人愿意承担由此产生的一切法律责任及后果。申请人签名： 时间： 年 月 日