广州市特种作业人员体检表报名日期： 年 月 日姓 名 性别身份证号码作业类别 工种工作单位邮政编码联系地址联系电话体 格 检 查血压 心率 次/分 四肢 关节原来视力 左 右 左眼矫正视力 左 右辨色力听力 右贴相片处有无精神病、癫痫、眩晕、突发性昏厥及其它妨碍本工种作业的疾病和生理缺陷（骑缝章）检查结果：医师签名：年 月 日具备安全培训条件的生产经营单位或培训机构意见：培训单位（盖章）年 月 日
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