建设项目试运行备案表（试行）填报日期：项 目 名称建 设 地点 占地（或建筑）面 积建 设单 位 （个 人 ） 法人代表联 系人 联 系 电话项 目投 资 （万元） 环 保投 资 （万元）开工日期 竣工日期环境影响评价（含变更）文件名称环境影响评价编制单位环评 批复文号及日期建 设项 目 环 境保 护监 理单 位项 目性 质 新 建 改 建 扩 建 地 点 变 动建 设 内容及 规 模种 类 采取的环保措施、设备名 称及型号，排放去向 环保设施建设单位 环保设施运行单位 废 气 废 水 固 废 噪 声主要 污 染物 其 他承 诺项目符合法律法规、政策、标准等要求，建 设运 营中严格落实环境影响评价文件和环评批复中各项环保措施，污染物排放达到国家或地方相应标准要求。所填写各项内容真实、合法、完整、准确，如存在弄虚作假、隐瞒欺骗等情况及由此导致的一切后果由XX（建设单位名称或个人姓名）承担全部责任。备 案 回 执该项目试运行已完成备案，试备案号： XXXXXX（行政区域代码）-XXXX（年）-XXX（编 号）注：本表一式三份（环保局、环境监察、建设单位各一份）
