德 州 市 劳 动 能 力 鉴 定 申 请 表被鉴定人姓名 性别 年龄 身份证件号码联 系 地 址一寸近期免冠彩色照片被鉴定人信栏接收短信通知 手机号码备用联系 电话号码用人单位全称用人单位地址用人单位信息栏用人单位联系人 联系人电话号码申请类型选择(请在内打 )：初次鉴定 复查鉴定 其他 申请鉴定目的(请在内打 )：病退 退职 遗属鉴定 其他 申报事项确认栏疾病诊断名称(病种由重到轻填报)病历资料年 月 日至 年 月 日在 医院住院病历。年 月 日至 年 月 日在 医院住院病历。年 月 日至 年 月 日在 医院住院病历。年 月 日至 年 月 日在 医院住院病历。申请人承诺：本表所填内容及所附病历等材料均真实有效，如有虚假，愿承担相关法律责任。申请人签名（盖章）：年 月 日申请单位承诺：本表所填内容及所附病历等材料均真实有效，如有虚假，愿承担相关法律责任。申请单位（盖章）：年 月 日注：无单位人员意见栏须由档案托管机构签署并盖章，注明档案托管字样。
