成都工伤职工劳动能力鉴定费用拨付审批表.DOC

成都市工伤职工劳动能力鉴定费用拨付审批表单位名称：（章） 单位编码：个 个 人 编 码 姓 名性别 身 份 证 号发生工伤或职业病时间伤残等级鉴定时间伤残等级护理依赖程度鉴定 时间护理等级是否重新鉴定鉴定机构鉴定费金 额（元）医学诊断 费（元）合计（元）备 注人 民 币 小 写 元合 计 金 额人 民 币 大 写 万 仟 百 拾 元 角 分正单位经办人（签字）：年 月 日社保经办机构经办人（签字）：年 月 日审核人（签字）：年 月 日此表一式两份，单位、医保经办机构各一份。