杭州春风行动低收入农户重大疾病医疗救助申请表.DOC

1杭州市 “春风行动 ”低收入农户重大疾病医疗救助申请表 申请人姓 名 联系电话家庭地址 银行卡号身份证号 开户银行申请救助项目 应急医疗救助：请勾选所患病种 各类恶性肿瘤；系统性红斑狼疮血友病再生障碍性贫血慢性肾功能衰竭的透析治疗器官移植 重大疾病医疗救助（个人承担医疗费 元）行政村核实情况（盖章）：签字： 年 月 日乡镇第三方代办员审核建议建议救助金额（元）：（小写） （大写） 签字： 年 月 日各区、县(市)农办复核意见复核（盖章）： 年 月 日备注：1.应急医疗救助仅适用于当年度新发生的 6 种规定疾病，以病理报告出具时间为准。2.此表可在杭州春风行动网（www.hzcfxd.org）下载。一式两份，一份市农办留存，一份交市春风办发放救助金。