太原城镇居民基本医疗保险费用报销申请单.DOC

太原市城镇居民基本医疗保险费用报销申请单医疗保险经办机构：（章）姓 名 个人医保编号就诊医院 疾病名称首诊医院 就诊时间开户姓名 开户账号开户银行 开户行号参保居民填写申请报销医疗费金额（大写）： 万 仟 佰 拾 元 角 分 附单据： 张项 目 医疗费用总额 乙类 丙类药品费诊疗费床位费其他费用合计医院费用审核医疗费总额减自付金额合计大写： 万 仟 佰 拾 元 角 分医院审核人签字：年 月 日 医院医保科审核意见：（章）年 月 日 医保中心审核意见：（章）年 月 日