太 原 市 城 镇 居 民 基 本 医 疗 保 险 门 诊 大 病 鉴 定 表姓名 性别 年龄 医保编号本人申请 申请病种起止时间治疗项目或药品名称专家组鉴定意见专家签字：年 月 日鉴定医院：（盖章）年 月 日首诊医院意见（盖章）年 月 日经办机构意见（盖章）年 月 日备注一式三份（经办机构、首诊医院、患者各一份）
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