广州市公费医疗特殊病种治疗申请表姓名 性别 年龄医疗证号 病案号 申请人联系电话选定医疗机构 科室 科室联系电话申请项目 疾病诊断病 情摘 要及诊断责任医师签名: 年 月 日诊疗方案及项目构成 指定专家签名: 医务部门或医保办 (盖章)年 月 日申请医师 主任医师 医务部门或医保办意见单位意见(盖章) 年 月 日区公医办意见 (盖章)年 月 日有效期限 年 月 日 至 年 月 日备注
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