延期门诊治疗丙肝申请表（二）姓名 性别 年龄 医保编号首次治疗时间 年 月 日至 年 月 日 联系电话一、继续治疗原因（附相关检查单 ，包括肝功能、HCV-RNA 等，首次治疗应用于干扰素的种类、剂量、时间、疗程等）二、建议治疗方法：三、建议继续治疗期限： 年 月 日至 年 月 日责任医师（签名）：指定医疗机构医保科盖章年 月 日太原市医保中心盖章年 月 日注：此表一式二份 分别由市医保中心、指定医 疗机构保存。
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