成都企业职工工伤保险医疗费用拨付审批表.DOC

成都市企业职工工伤保险医疗费用拨付审批表表(七)填报单位：（章） 单位编码：姓 名 性 别 出 生 年 月 身份证号 社会保险编码 用工形式 在职或 退 休 发生工伤(或职 业病)时间 指定医院名 称 是否旧伤复发 入院时间 出院时间 住院或治疗天数 同职工所在单位或本人承担的医疗费用 元医疗费或有关费用总额元由工伤保险基金承担的医疗费用 元转送指定医院交通费 元 其他 元住院伙食补助费: 元/天 (天)2/3= 元费用拨付 比例辅助器具安置费: 元60%= 元人民币小写 元合计拨付金 额 人民币大写 拾 万 仟 佰 拾 元 角 分单位经办人（签字）：年 月 日社会保险机构审批意 见审核（签字）：年 月 日审批（章）：年 月 日此表一式二份，社会保险机构、职工所在单位各一份。