成都医师多点执业注册申请审核表.DOC

成都市医师多点执业注册申请审核表姓名 性别 国籍出生年月 学历身份证号码 /护照号医师资格证书编码 取得时间医师执业证书编码 注册时间半年内一寸正面免冠白底照片执业类别 执业范围技术职称 取得时间第一执业地点申请多点执业地区（市、州、县、区）申请多点执业医疗机构起止时间 年 月 日至 年 月 日申请人意见本人承诺以上内容及所提交的材料均真实、准确。申请人签章：年 月 日多点执业医疗机构意见 （盖章） 年 月 日第一执业地点意见 （盖章） 年 月 日核发第一执业医疗机执业许可证的卫生计生行政部门审批意见 （盖章）年 月 日注：1.此表及相关材料复印件均一式一份。2.第一执业地点为成都市卫计委和成都市区（市）县卫生计生行政部门注册的医疗机构的主治医师及以上职称执业医师可不填写“ 第一执业地点意 见” 一栏。