成都精神残疾人服药补贴申请审批表.DOC

成都市精神残疾人服药补贴申请审批表姓 名 性别 年龄 监护人姓名残疾人证号监护人与患者关系监护人住址监护人联系电话诊断医院 门诊结果 需要服药 不需服药 是否门特对象 门特对象 非门特对象医疗保险情况患者医保卡号： 1、 城镇职工基本医疗 2、 城乡居民基本医疗 3、其他医疗保险 4、 无医疗保险申 请我充分了解服药补贴项目的补贴条件和补贴标准，承诺密切配合诊疗医院做好疾病诊疗、药品领取、服药情况反馈、医保报销办理、自负药费缴纳等。申请人（签字）： （可由监护人代签） 监护人（签字）： 年 月 日乡 镇（街 道）意 见审核人：年 月 日（公章）门诊医院意 见 诊断医生签字： 年 月 日（公章）此表一式三份，由区（市）县残联、街道（乡镇）和门诊医院各保存一份。