朔州职工大病医疗互助活动.DOC

朔州市职工大病医疗互助活动团体申请表（第 期）说明： 1、 此表由单位经办人填写，要求字迹清晰；2、 此表一式三份，一份单位工会留存，一份由代办处或代办点留存，一份报市互助中心。3、 此表需用A4纸，EXCEL格式打印，并交互助中心电脑资料。单位名称 缴费时间单位地址工会负责人 联系电话经 办 人 联系电话单位在册职工人数 人参加大病互助人数 人参加大病互助比例 %个人自付：财政/行政：缴费情况 （元）其他：缴费总额（小写） 元缴费总额（大写）经办人签字：工会负责人签字：单位工会（盖章）年 月 日互助时间： 年 月 日至 年 月 日审核员签字：朔州市职工大病医疗互助中心（盖章）年 月 日