毒性药品购用证明申请表.DOC

毒性药品购用证明申请表申请单位名称 注册地址 法定代表人 单位联系电话 经办人 身份证号码 供应单位名称 供应单位地址 供应单位电话 毒性药品 申购药品类别 标准品 对照品 药品 申购药品名称 剂型 规格 药品批准文号 拟申请数量 申请单位 本单位对提交的材料实质内容真实性负责。 申请单位盖章 年 月 日 锦江区食品药品监管局意见 （盖章） 年 月 日 锦江区食品药品监管局审批情况 （盖章） 年 月 日 备注 备注：供应单位名称一栏原则上应指定的具体供应单位； 本表一式一份，锦江区食品药品监管局存一份。