1、保 健 食 品 流 通 许 可 申 请 书申请单位 申请日期 年 月 日 天津市食品药品监督管理局制敬 告1. 申请人应当了解相关的法律、法规，并确知其享有的权利和应承担的义务。2. 申请人应当如实向许可机关提交有关材料和反映真实情况，并对申请材料的真实性、有效性、合法性负责。3. 提交的申请材料、证件应当是原件，如需提交复印件的，应当在复印件上注明与原件一致，并由申请人或者指定代表（委托代理人）签字（盖章） 。4. 提交的申请材料、证件应当使用 A4 纸。5. 填写申请书应当字迹工整，使用钢笔或签字笔（蓝色或者黑色） 。6. 在申请许可过程中，申请人应当认真阅读申请书的内容。填 报 说 明1
2、.主体类型按照申请注册登记的类型填写，包括：（1）内资企业：国有企业，集体企业，股份合作企业，联营企业，有限责任公司，股份有限公司，个人独资企业，合伙企业，其他企业；（2）港、澳、台商投资企业：合资经营企业（港或澳、台资） ，合作经营企业（港或澳、台资） ，港、澳、台商独资经营企业，港、澳、台商投资股份有限公司；（3）外商投资企业：中外合资经营企业，中外合作经营企业，外资企业，外商投资股份有限公司；（4）个体工商户；（5）农民专业合作社。2.本申请书内所称负责人包括：企业法人的法定代表人；个人独资企业的投资人；分支机构的负责人；合 伙 企 业 的执行事务合伙人（委派代表） ；个体工商户业主；农
3、民专业合作社的法定代表人。3.本申请书内所称食品安全管理人员是指企业内部专职或兼职的食品质量安全负责人；个体工商户的食品安全管理工作由业主承担。4.名称应当与名称预先核准通知书核准的名称或者营业执照上标注的名称一致。5.填写经营场所时要具体表述所在位置，且与产权证明具体地址相一致。6.外籍人员无需填写民族、户籍登记住址，但需在户籍登记住址一栏填写国籍。7.申请人自愿选择保健食品经营方式，经营方式只能选择其中的一种，选择后在中打。经营场所的使用证明包括：自有房产提交房屋产权证复印件；租赁房屋提交租赁协议复印件以及出租方的房屋产权证复印件；有关房屋未取得房屋产权证的，属城镇房屋的，提交房地产管理部
4、门的证明或者竣工验收证明、购房合同及房屋销售许可证复印件；属非城镇房屋的，提交当地政府规定的相关证明；出租方为宾馆、饭店的，提交宾馆、饭店的营业执照复印件；使用军队房产作为住所的，提交军队房地产租赁许可证复印件。将住宅改变为经营性用房的，属城镇房屋的，还应提交所在地居民委员会(或业主委员会)出具的有利害关系的业主同意将住宅改变为经营性用房的证明文件；属非城镇房屋的，提交当地政府规定的相关证明。保健食品流通许可申请表名 称 XXXX 国际贸易有限公司经营场所 天津港保税区海滨六路 XX 号 B-XXX 室固定电话 022-2580000负 责 人 王 XX 联系电话移动电话 132000000主
5、体类型 内资企业：有限责任公司 副本数量 （1 份）经营面积 50 平方米 产 权 人 XX 物资招商有限公司房屋使用期 限2013 年 X 月 X 日至 2014年 X 月 X 日 X 年房屋使用方 式自有 租赁 无偿使用 E-mail S 邮政编码 300300申请事项 新开办 增加许可剂型或形态 延续换证 变更许可经营范围片剂 、胶囊 、软胶囊 、丸剂 、粉剂 、颗粒剂、茶剂 、膏剂 、口服液 、饼干 、麦片 、乳饮料、饮料 、酒 、醋 、其 他 形 态 有效期限 （日期暂不填）自 年 月 日至 年 月 日止本申请人向许可机关郑重声明：不存在隐瞒真实情况或者提供虚假材料申请保健食品流通许
6、可的情况；本 单 位 将 严 格 遵 守 食 品 流 通 许 可 证管 理 办 法 第 三 十 三 条 第 一 款 、 第 二 款 的 规 定 。 本单位（本人）承诺，申请流通许可证所提交材料真实有效。谨此对真实性承担责任。申请人签字（盖公章）：王 XX 表或委托代理人签字：张 XX（在签字上按手印）年 月 日 年 月 日注：申请人为自然人的由本人签字或盖章，申请人为非自然人的由申请人盖章。指 定（委 托）书兹指定（委托） 张 XX （代表或代理人姓名）向食品药品监督管理机关办理 XXX（天津）国际贸易有限公司 （名称）的食品流通许可申请相关手续。委托事项及权限：1、 同意 不同意核对申请材料
7、中的复印件并签署核对意见；2、 同意 不同意修改自备材料中的填写错误；3、 同意 不同意修改有关表格的填写错误；4、 同意 不同意领取食品流通许可证和有关文书；5、其他委托事项及权限（请详细注明）： 办理食品流通许可证申请相关手续 指定或者委托的期限：自 2013 年 XX 月 XX 日至 2013 年 XX 月 XX 日指定代表或委托代理人签字： 签字 按手印 指定代表或委托代理人联系方式：固定电话 022-25800000 移动电话 13000000000 粘贴委托人身份证正、反面复印件本人在身份证上签字、按手印表明此件与原件一致（指定代表或委托代理人身份证明复印件粘贴处）指定（委托）人签
8、字（盖章）：（ 公章） （日期暂不填） 年 月 日注：1、指定（委托）人是指申请人。申请人为非自然人的由其盖章；申请人为自然人的由本人签字或盖章。2、委托事项及权限，由指定（委托）人选择“同意”或“不同意” ，并在中打；第 5 项按授权内容自行填写。负责人情况登记表姓 名 王 XX 性 别 男民 族 汉族 户籍登记 住 址 天津市塘沽区 XXX 路 XX号任免单位 XXX 国际贸易有限公司 职 务 经理固定电话 022-25800000身份证件名 称 身份证 联系电话移动电话 13200000000身份证件号 码 120107194710000000（身份证件复印件粘贴处）在此粘贴负责人身份证
9、正、反面；本人签字，按手印写：此件与原件一致负责人签字： 签名、按手印 年 月 日负责人承诺（声明）：本人向许可机关郑重声明：过去五年内，本人担任主 管 人 员 所 在 的 食品生产经营单位，不存在被吊销食品生产、流通或者餐饮服务许 可 证 的 情 形 。 同 时 ， 本 单 位将 严 格 遵 守 食 品 安 全 法 第 九 十 二 条 第 二 款 的 规 定 。谨 此 承 诺 ， 本 表 所 填 内 容 不 含 虚 假 成 份 ， 现 亲 笔 签 字 （ 盖 章 ） 确 认 。（ 企 业 公 章 ）签 字 （ 盖 章 ） ： 签名、按手印年 月 日注：负责人范围请参照填报说明第 2 项。保健
10、食品安全管理及从业人员情况登记表（要求 2 人以上）姓 名 性别 民族 户籍登记住址 证件名称及号码 职务郭 X 男 汉 河北省 XX 市XX 区 295 号 130625199000000000 库管员李 X 男 汉 河北省 XX 市XX 区 295 号 130625199000000000 食品安全员食品安全管理人员承诺（声明）：本人向许可机关郑重声明：过去五年内，本人担任主 管 人 员 所 在 的 食品生产经营单位，不存在被吊销食品生产、流通或者餐饮服务许 可 证 的 情 形 。谨 此 承 诺 ， 本 表 所 填 内 容 不 含 虚 假 成 份 ， 现 亲 笔 签 字 （ 盖 章 ） 确
11、 认 。签 字 （ 盖 章 ） ： 本 人 签 字 、 按 手 印盖 公 章保健食品安全管理人员身份证明食品安全管理人员身份证正面在身份证上写：此件与原件一致本人签字、按手印食品安全管理人员身份证反面食品安全管理人员健康证正面在身份证上写：此件与原件一致本人签字、按手印食品安全管理人员健康证反面注：保健食品安全管理人员应当在提交的身份证、护照复印件上注明“此件与原件一致” ，并签字。 （ 公章）经 营 场 所 使 用 证 明注：自有房产提交房屋产权证复印件；租赁房屋提交租赁协议复印件以及出租方的房屋产权证复印件；有关房屋未取得房屋产权证的，属城镇房屋的，提交房地产管理部门的证明或者竣工验收证明、购房合同及房屋销售许可证复印件；属非城镇房屋的，提交当地政府规定的相关证明；出租方为宾馆、饭店的，提交宾馆、饭店的营业执照复印件；使用军队房产作为住所的，提交军队房地产租赁许可证复印件。将住宅改变为经营性用房的，属城镇房屋的，还应提交所在地居民委员会(或业主委员会)出具的有利害关系的业主同意将住宅改变为经营性用房的证明文件；属非城镇房屋的，提交当地政府规定的相关证明。 (附后)经营设施、设备、工具清单序号 设施、设备、工具名称 数量 用 途1 托盘 5 个2 温湿度计 1 个3 粘鼠板 3 个4 灭火器 2 个5 货架 6 个6 托盘 5 个789101112131415161718
