1、 江苏省卫生健康行政许可申请表申 请 事 项 申 请 单 位 申 请 日 期 江 苏 省 卫 生 健 康 委 员 会 制填 表 说 明一、本表用于申请江苏省公共场所卫生许可证（补发） 。二、填写此表前，请认真阅读有关法律、法规及申报受理的规定。三、本申请表的内容应当准确完整，不得涂改，否则无效。所附材料均使用 A4 规格纸打印（图纸除外、建议中文用宋体小4 号字，英文用 12 号字）或复印。四、经营项目：按照公共场所卫生管理条例第二条细项进行填写。五、申请单位应当将申请表及相应的材料按规定的顺序排列，装订成册，并逐页加盖单位公章。申 请 单 位经 营 地 址卫 生 许 可 证编 号法 定 代
2、表 人或 负 责 人电 话联 系 人 电 话经 营 项 目申 请 补 发原 因卫生许可证损坏卫生许可证遗失所 附 材 料 ： （ 请 在 所 提 供 材 料 前 的 内 打 “ ”）1、江苏省卫生健康行政许可申请表；2、卫生许可证损坏的，提交损坏的卫生许可证原件； 3、 卫生许可证遗失的，提交在市级以上公开发行的报刊上刊登的遗失声明。委托办理的，提供授权委托书及受委托人身份证明本 申 请 表 中 所 申 报 的 内 容 及 所 附 材 料 均 真 实 、 合 法 、 有 效 ， 符 合 国 家 有 关 规 范 、标 准 和 规 定 。 如 有 不 实 之 处 或 侵 权 行 为 ， 我 单 位 愿 负 相 应 的 法 律 责 任 ， 并 承 担 由 此 所造 成 的 一 切 后 果 。申 请 单 位 (签 章 )法 定 代 表 人 /负 责 人(签 字 )年 月 日 年 月 日
