1、江苏省卫生计生委行政许可申请表申 请 项 目 申 请 人 申 请 日 期 江 苏 省 卫 生 计 生 委 制填 表 说 明一、本表用于申请江苏省护士延续注册。二、填写此表前，请认真阅读有关法律、法规及申报受理的规定。三、本申请表的内容应当准确完整，不得涂改，否则无效。所附材料均使用 A4 规 格纸打印（建议中文用宋体小 4 号字，英文用 12 号字）或复印；用钢笔或者签字笔填写，字迹清晰。四、本表的第 1、2、3 项由申请人填写，第 4 项由有关医疗卫生机构填写，第 5 项由注册机关填写。五、表内的年月日时间，用公历阿拉伯数字填写。六、申请人学历，填写护理或者助产专业最高学历。七、申请人健康状
2、况，填写健康状况良好、一般或者有慢性病。八、申请人工作类别，填写临床护理、护理行政管理、预防保健或者其他。九、申请人现技术职称，填写护士、护师、主管护师、副主任护师、主任护师、未评定。十、使用的照片为近期二寸免冠正面半身照。十一、申请单位所在单位应当在申请表及相应的材料逐页加盖单位公章，并按规定的顺序排列，装订成册。十二、申请人填写完毕，将申请表和所附材料送交江苏省卫生厅行政许可受理服务中心。- 1 -护士延续注册申请审核表填报日期： 年 月 日1申请人情况姓 名 性 别 民 族出生日期 年 月 日 国 籍身份证号毕业学校所学专业 学 制学 历 学 位 健康状况毕业时间 年 月 日 护士执业证书编号专业学习经历2申请人工作单位及工作详情工作单位名称单位登记号行政区划 省(自治区/直辖市) 地区( 市) 县（区）邮政编码 单位电话工作科室 技术职称工作类别 职务参加工作时间 年 月 日3申请人签名 - 2 -4申请人工作单位意见（由工作单位填写）工作单位意见： 同意 不同意单位法定代表（授权者）签字单位盖章 填写日期 年 月 日5注册机关意见（由注册机关填写）准予延续注册 不准予延续注册不准予延续注册理由：注册机关盖章填写日期 年 月 日
