江阴市女职工异地生育申请表姓 名 工作单位身份证号 社保编号 户口所在地配偶姓名 工作单位 申请异地生育理由：本人签字：本单位意见：经办人（盖章）：年 月 日申请异地生育医疗机构名称江阴市社保中心意见：经办人（盖章）：年 月 日说明：1、本表须生育前申请，批准后由申请人妥善保存，作为报销生育医疗费的凭证。2、异地生育应在当地医保定点医院生育。3、生育后 2 个月后 6 个月以内办理报销。报销时填写江阴市职工生育待遇申报表 。
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