榆林市药品采购联合体带量议价单品种报价表生产企业/投标企业（公章）：备注：1、按该产品说明书用量填报。 2、请厂家提供产品说明书。生产企业或法定委托人签字确认： 年 月 日低价药药品编号 通用名 剂型 规格 包装单位 转化系数 是否低价药 日均最大用量 日均费用本次榆林地区药品报价(元)报价理由（不超过 100 字）联系电话 联系 QQ全国范围内三所三级甲等医院药品中标价格单位名称 中标价格 单位名称 中标价格 单位名称 中标价格
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