1、15 例急性重度三光气中毒并发 ARDS 患者的护理体会【关键词】 三光气；中毒；护理 文章编号：1003-1383(2011)03-0395-02 中图分类号：R 473.5 文献标识码：B doi:10.3969/j.issn.1003-1383.2011.03.066 三光气化学名为三氯甲基碳酸酯，属高毒类刺激性气体。其主要分解产物光气是高毒性窒息性有害气体，在短时间内吸入较大量光气，容易引起以呼吸系统损害为主的全身性疾病，严重者发生肺水肿并死亡。2010 年 1 月 6 日安徽省宿州市某制药厂三光气泄露致急性群体性光气吸入中毒。我院共收住 23 例，其中我科收住 5 例急性重度三光气中
2、毒并发急性呼吸窘迫综合征（ARDS）患者监护治疗，经积极抢救 57 天脱离危险，撤出重症监护病房，722 天痊愈出院，现将护理体会报道如下。 临床资料 1.一般资料本组 5 例均为某制药厂工人，其中男 2 例，女 3 例，年龄 2555 岁，平均 38.4 岁。均是在吸入三光气中毒后立即就诊，2438 小时后并发 ARDS 转入重症监护病房治疗。5 例患者均神志清醒、咳嗽、胸闷、气急、呼吸困难、轻度紫绀，症状逐渐加重，并伴有2SPO2、PaO2 进行性下降,两肺散在的大小不等的片状阴影,逐渐发展为弥漫性斑块状云絮状阴影。根据 GB229-2022职业性急性光气中毒诊断标准及中华医学会重症分会制
3、定的 ARDS 诊断标准（2006） ，5 例患者均被诊断为急性重度三光气中毒并发 ARDS。 2.治疗原则 合理氧疗，早期足量短程激素治疗，防治肺水肿，维持水电解质酸碱平衡，改善微循环，预防感染，保护胃黏膜。 护理措施 1.密切观察病情变化 密切观察患者意识、血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度的变化。倾听患者主诉，早期每 5 小时做一次血气分析，发现异常及时通知医生。关注胸部影像学变化，三光气中毒患者的自觉症状与胸部影像学变化及病情进展不一致。本组中有 1 例自觉症状改善而胸片提示病情进行性加重。 2.呼吸道护理 （1）实施排痰：鼓励并协助患者排痰,保持呼吸道通畅。按医嘱给予 0.9%氯化钠 50
4、 ml+沐舒坦 15 mg 雾化吸入， 4 次/d。每 2 h 协助患者翻身拍背 1 次,以利于痰液排出,鼓励患者咳嗽。做好急救准备：注意观察患者有无烦躁、呼吸增快、发绀等呼吸道阻塞表现,准备好吸引器、开口器，口咽通气道，紧急气管插管包等抢救物品。 （2）合理氧疗：早期给予面罩吸氧，浓度为 40%60%，一旦确诊并发 ARDS 立即无创通气。本组 4 例患者采用大型多功能呼吸机爱尔兰 PB-3840 行无创正压通气，呼吸模式为NSPONT+PSV+PEEP，P1；1214cmH2O,T1： 0.81.0 s,PSV:810 cmH2O,PEEP：68 cmH2O。1 例使用小型 BiPAP 无
5、创通气。3 例使用面罩，2 例使用鼻罩。患者取半卧位,头抬高 30,将鼻/面罩正确置于患者面部,用头带将鼻/面罩固定,要求头带下可插入 1 个手指，开机后护士床边观察鼻/面罩与患者面部接触部位的漏气量，及时调整面罩及固定带。并根据血气分析结果调节呼吸机参数， 5 例患者 35 天顺利脱机。大型多功能呼吸机无创通气疗效明显优于小型机，患者顺应性好，缩短呼吸机支持时间1 。 （3）俯卧通气：俯卧位通气主要是通过增加功能残气量，改变膈肌的运动方式和位置，利于分泌物的引流，改善肺依赖区的通气血流灌注，减少纵隔和心脏对肺的压迫，改变胸壁的顺应性来改善氧合2 。5 例患者均采用间断俯卧通气，2 例男性患者
6、配合良好，俯卧坚持时间长，3 例女性患者开始不愿俯卧，后经护士解释劝说同意俯卧，俯卧通气效果良好。 3.药物应用的护理根据本组患者中毒程度,给予甲泼尼龙琥珀酸钠 80 mg 静脉滴注，q8h,视病情及早减量、停药。护士应熟悉药理作用及不良反应,掌握用药规律,密切观察患者有无欣快感、消化道出血,做好宣教工作,让患者按时服用保护胃黏膜的药物。本组 5 例均未发生出血。严格控制液体入量。尽量减少静脉输液并控制滴速,避免大量饮水或其他饮料,在保证血压平稳的情况下,出量略大于入量,准确记录 24 h 出入量。预防和控制肺部感染:肺损伤、肺水肿以及糖皮质激素的使用,利于细菌或真4菌生长繁殖,遵医嘱合理使用
7、抗生素,做好各项基础护理,如口腔护理、会阴护理等,严格执行病房消毒隔离制度,适当限制探视。 4.心理护理 本次中毒事件为毒气泄漏飘散于空气中吸入所致,因事故发生突然,中毒患者对吸入气体缺乏基本认识,一时难以应对,加上躯体上的不适导致其极大的心理压力及恐慌情绪,使病情变得更为复杂,给治疗、护理带来很大的困难。入科后立即予积极的心理干预、消除心理恐惧、积极主动了解患者的需求,为患者解决实际问题,讲解光气的相关知识,尽早进行有效的沟通及心理上的疏导,安定患者情绪,从而保证了医疗护理工作的正常展开。 总之，临床上光气所致的肺水肿无特效的治疗方法,主要采用一般呼吸治疗方面的支持疗法,护理重点是密切观察病情变化加强气道雾化吸入，保持呼吸道的通畅,促进痰液排除，适当俯卧通气，选择合适的氧疗,必要时尽早行无创通气。加强药物疗效的观察，积极预防各种并发症，安定病人情绪，为保证患者的病情顺利恢复创造良好的环境。 参考文献 1邓虹，万 军，莫文庆，等.大型多功能呼吸机无创通气治疗急性肺损伤的临床疗效J.中国医药指南，2010，8（22）:74-76. 2黄志俭,陈荣昌.俯卧位通气在急性呼吸窘迫综合征中的临床应用及进展J.国际呼吸杂志,2006,26(6):452-453,462. (收稿日期：2011-03-01 修回日期：2011-04-29) (编辑：梁明佩) 5
