1、130 例渗出性胸腔积液闭式胸膜活检术的临床分析【关键词】 闭式胸膜活检;斜钩法;渗出性;胸腔积液 文章编号:1003-1383(2010)05-0586-02 中图分类号:R 561.3文献标识码:B ?doi:10.3969/j.issn.1003-1383.2010.05.038 胸膜活检术是肺科临床诊断常用手段之一,对于渗出性胸腔积液的诊断,尤其是在疑为肿瘤性、结核性疾病鉴别诊断等方面有着较为重要的意义。本文对我院 2009年 7月至 2010年 7月 30例渗出性胸腔积液行闭式胸膜活检的结果进行临床分析。 资料与方法 1.一般资料 我院 2009年 7月至 2010年 7月经临床症状
2、和体征影像学及超声确诊的胸腔积液患者 30例,其中男 18例,女 12例,年龄 15至 65岁,平均 41岁,其中双侧胸腔积液 2例,右侧 15例,左侧 13例,包裹性胸腔积液 5例,术前胸腔积液为血性胸水 3例,黄色至深黄色胸水 27例。30例均符合 Light渗出性胸腔积液诊断标准1,术前患者心电图无明显异常,出凝血时间及凝血酶原时间正常或不超过正常值的 2倍,17 例大量胸水术前 B超进行胸腔积液定位,13 例少量及包裹性胸腔积液患者于床边 B2超引导,目的是尽可能选择胸膜增厚较明显或胸膜毛糙部位行穿刺术。26例患者活检 1次,3 例患者活检 2次,1 例患者活检 3次。成功获取标本 3
3、5份。? 2.方法 选用由外套管、穿刺针芯和活检针芯三部分组成的 COPE式穿刺针,患者取端坐位,常规碘伏消毒,铺无菌巾,于 B超定位点沿肋骨上缘由皮肤进针用利多卡因逐层麻醉至胸膜,右手持活检针(外套管、穿刺针),从麻醉穿刺孔沿肋骨上缘进针,至有落空感后再进针约 12 mm,换用左手握住穿刺针外套管,拔出穿刺针芯,可见套管内有胸水流出。针对少数无胸水流出,但可闻及气体进入的气过水音的患者,迅速用左手大拇指指腹堵住外套管管口,防止大量气体进入,于外套管内插入活检针,于穿刺口 3、6、9 点位使外套管和活切针尽量斜贴近胸膜(斜角 2040),使活切针切割面贴向壁胸膜,向外拔活切针,有阻力感,证明活
4、切针己钩到胸膜,拔出活切针,左手大拇指堵住外套管管口,钩起胸膜组织,用福尔马林液固定送检,每个钟点位重复钩取 13 次。? 结果 送检 35份病理标本,成功获取胸膜标本 30份,余 5份标本中 3例为横纹肌,2 例无细胞成份,穿刺成功获取胸膜标本率为 85.7%(30/35)。30份胸膜病理标本中慢性炎症组织 9例(30%),干酪性坏死 12例(40%),癌性9例(30%):其中腺癌 5例(16.7%)、鳞癌 3例(10%)、恶性间皮细胞瘤 1例(3.3%)。并发症有少量气胸 4例,出现胸膜反应 1例,穿刺孔渗液和肿胀32例,并发症发生率为 23.3%,均未经特殊处理自愈。 讨论 胸腔积液的成
5、因较为复杂,积液的性质分为渗出液和漏出液,胸膜本身的疾病和累及胸膜的肺部或全身疾病均可导致胸腔积液。众所周知临床上诊断胸腔积液的程序,首先应确定胸腔积液的存在,分辨积液的性质,最后确定积液的病因,以病因诊断最为重要,在我国主要是针对结核性和恶性胸腔积液进行鉴别1。有研究表明,对于原因不明的渗出性胸腔积液,尤其是怀疑为结核性和恶性病灶患者,胸膜活检应列为常规诊断手段。胸膜活检的阳性率高低不等,有文献报道恶性胸腔积液确诊率为 23.9%,结核性胸腔积液为 46%2。本组资料数据显示,闭式胸膜活检斜钩法并多钟点位钩取胸膜组织其成功率为 85.7%,恶性肿瘤阳性率为 30%,明显高于前者,结核性胸腔积
6、液阳性率也达 40%,本组资料获取标本总的阳性率接近和好于部分文献报道的结果。分析其原因:首先,本组所选择病例均经胸腔积液检查显示为渗出液后再行闭式胸膜活检术,其中排除漏出液的病例,故病理阳性率高。其次,本组病例的胸膜活检全部采用斜钩法,且于多钟点位多方向钩取胸膜组织,所以胸膜组织成功获取率高及病理阳性率高。再次,本组资料中 17例大量胸腔积液患者 B超定位下,13 例少量及包裹性胸腔积液患者在 B超引导下进行,能充分观察胸膜和准确选择病变所在的部位之后方行穿刺,这也是获取胸膜组织成功率高和病理阳性率高的一个重要原因。有文献报道在 B超引导下选择胸膜较厚或有结节、包块的部4位进行穿刺活检可明显
7、提高阳性率4,也充分证明了这一点。虽然对于恶性胸腔积液患者,CT 引导下胸膜活检较闭式胸膜活检术有更高的检出率5,但设备昂贵,技术较为复杂。内科胸腔镜诊断不明原因胸腔积液的敏感性为 85%,特异性为 100%,假阴性率为 8%6,但创伤大,不适合严重包裹性胸腔积液及年老、体弱或心肺疾患不能耐受者。为此笔者认为,闭式胸膜活检术在一定程度上诊断胸腔积液,尤其是恶性胸腔积液和结核性胸腔积液是安全、简单、费用低廉,具有临床实际价值的诊疗手段。对于一些基层医院以及患者自身原因不能耐受胸腔镜手术的患者,闭式胸膜活检术就更具有安全性和实用性。? 回顾本组资料还发现,为减少不良反应的发生,首先术者需和患者充分
8、沟通,如术中出现的不适要求患者所采取的表达方式,应讲明胸膜活检的目的和操作程序。其次也是最为重要一点,要求术者的技术熟练,术前B超定位,尤其对少量胸腔积液更为重要,可以减少气胸的发生率。本组30例患者发生胸膜反应仅 1例占 3.3%,这与术前跟患者充分沟通,麻醉充分及术中技术熟练、定位明确、手术时间短等因素有关。至于本组资料中气胸的发生率较高(13.3%),这可能与我们胸膜活检所使用穿刺针的型号大小,以及刚开始外套管和穿刺针进入胸膜腔后拔出穿刺针时左手大拇指封堵不及时有关。4 例少量气胸患者均无需特殊治疗自愈。? 总之,闭式胸膜活检术在诊断渗出性胸腔积液的病因,尤其是在结核性和恶性胸腔积液的鉴
9、别诊断方面是安全的、简便的、具有一定的临床价值。我们认为在胸腔镜较为普及的今天以及在一些基层医院仍值得推广应用。 5参考文献 1朱元珏,陈文彬.呼吸病学M.北京:人民卫生出版社,2002:487-489,1279-1282. 2Sokolowski JW,Burgher LW,Jones FL,et al.Guidelines for thoracentesis and needle biopsy of the pleuralJ.Am Rev Respir Dis,1989,140(1):257-258. 3解郑良,刘跃建,黄纪贵.胸膜活检对胸腔积液病因诊断的临床价值J.华西医学,2008,2
10、3(1):40. 4韩力群,李玉芳,厉为良,等.B 超下胸膜活检术在胸腔积液病因诊断中的价值J.临床肺科杂志,2006,11(5):603-604. 5Baumann MH. Closed pleural biopsy: not dead yetJ.Chest,2006,129(6):1398-1400. 6Wilsher ML.VealeAG,Medical thoracoscopy in the diagnosis of unexplained pleural effusionJ.Respirologr,1998,3(2):77-80. (收稿日期:2010-08-10 修回日期:2010-09-17) (编辑:潘明志)
