1、泰州市基本医疗保险异地就医登记表姓名 性别 出生日期参保类别 职工医保 居民医保 异地类别 退休异地安置 异地工作（学习） 异地长期居住 其他证件类别 证件号码异地就医城市名称本人手机或宅电异地就医城市邮编紧急联络人手机异地住址 社区（村）盖章因公派遣外地的单位名称 单位盖章海陵区医保处签章： 日期： 年 月 日注意事项：1、异地就医人员指在外地定居的退休（职）人员、驻外地工作或学习 6 个月(含 6 个月)以上的参保人员。2、已退休及灵活就业人员办理异地就医手续时，需提供异地身份证或者异地户口薄或者异地居住证原件，不能提供上述证件的，也可提供异地常住地社区出具的长期居住证明（在本表异地住址一
2、栏加盖异地常住社区印章） ；如是单位派遣到异地工作的，需请单位盖章证明。3、异地就医人员在医保定点医疗机构就医先垫付医疗费用的，特殊门诊、慢性门诊报销时须凭此登记表、本人就医病历、处方、电脑打印正规明细发票（住院人员另附出院记录、电脑结算的用药、检查、治疗、材料等医疗费用明细打印件）到参保地社保经办机构核报；在非医保定点医疗机构发生的费用，一律不予报销。4、在泰州市城镇职工、城乡居民医保结算年度内发生的医疗费用最迟在次年 7 月底结清，超过时间不予结付。5、本表可在网页搜索中国海陵，在政府网站中最下面“网站群导航”“部门单位”“区人社局”“下载中心”下载泰州市基本医疗保险异地就医登记表 。6、参保人员登录社会保险网上查询系统网站（http:/） ，可实时查询全国各省、市、区经办机构办公地址、联系方式以及联网结算定点医疗机构名单。7、此表一式两份，区医保处、个人各一份。咨询电话：0523-86314496（职工医保） ，0523-86334401（居民医保）
