河北建筑施工特种作业人员体检表.DOC

河北省建筑施工特种作业人员体检表注意：1、填写时使用黑色、蓝色钢笔或签字笔，字体工整。2、标注有“”符号的为选择项目，选择后在 “ ”打“” 。姓名 性别 出 生年 月单位名称1 寸蓝底申请人信息家庭住址本人如实申告 具有 不具有下列疾病或情况申请人填报事项癫痫 晕厥病 美尼尔症 癔病震颤麻痹症 痴呆症 高血压 心脏病血 压 / mmHg 心电图 正常 明显异常身 高 cm 躯干和颈部左上肢 左下肢上 肢右上肢下 肢右下肢左眼 是 否视 力右眼是否矫正是 否左耳 正常 异常体检记录辨色力 听 力右耳 正常 异常结论 医生签字: （医疗机构章）年 月 日