河北省“星创天地”申请备案表星创天地名称运营机构名称 （盖章）服务空间（）运营机构注册时间 示范场地（个）地址机构性质（打选择） 事业单位 国有企业 民营企业 其他所在县 是否为贫困县联系方式姓名 手机 电子邮件 传真负责人联系人线下平台（网址）入驻创客或创业企业、团队个数 创业导师人数创业服务团队人数 组织活动次数产业基础政策保障县（市、区）科技管理部门意见（盖章）年 月 日 设区市科技管理部门意见（盖章）年 月 日
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