1、注：此表一式三份，县、乡镇街道、村各存一份。浙 江 省 农 村 部 分 计 划 生 育 家 庭 奖 励 扶 助对 象 申 请 （ 确 认 ） 表市 县（市、区）乡（镇、街道） 村（居）委会家庭地址（门牌号） 项 目 姓 名性别出生年月 公 民 身 份 证 号 码户 口性 质婚姻状况婚姻变动日期本 人 信 息配 偶 信 息曾 经 生 育 子 女 数 男孩 女孩 现有存活子女数（含收养等） 男孩 女孩编 号 姓 名 性别 出生日期 死亡日期 备注曾经生育（收养等）子女情况申 请 时 间 联系电话申请人（签名盖章）填写人（ 以 上 由 申 请 人 或 申 请 人 委 托 他 人 代 填 写 、 委
2、托 他 人 的 需 有 委 托 书 ）村（居）委会评议意见根据本人申请，经村（居）委会 年 月 日评议，符合奖励扶助条件，同意上报乡镇人民政府（街道办事处）审议。经办人： 年 月 日（签章）乡（镇、街道）审议意见经乡镇人民政府（街道办事处） 年 月 日审议，无不同意见，同意上报县（市、区）卫生计生行政部门确认。公示结果：无异议；有异议。简要情况：经办人： 负责人： 年 月 日（签章）县级卫生计生部门确认意见经审核， 符合奖励扶助条件，批准其 年 月 日起，领取奖励扶助金。公示结果：无异议；有异议。简要情况：经办人： 负责人： 年 月 日（签章）奖励扶助资金委托发放单位武义县农商银行委托发放单位联系电话照 片注：此表一式三份，县、乡镇街道、村各存一份。备 注
