1、1CT 引导下经皮穿刺 125I 粒子植入治疗巨块型肝癌疗效观察【摘要】 目的 评价 CT 引导下经皮穿刺 125I 粒子植入治疗巨块型肝癌的临床疗效,探讨粒子植入与其他治疗相结合对巨块型肝癌疗效的影响。 方法 选择经病理或临床证实的 12 例巨块型肝癌患者，8 例已进行过12 次经肝动脉化疗灌注术，4 例在入院前未做任何治疗。全部瘤体直径 1018 cm,平均 14.3 cm。粒子植入前采用治疗计划系统制订粒子植入计划并计算粒子植入数，在 CT 引导下植入粒子。结果 单个瘤体首次植入粒子 1258 粒，平均 27 粒。5 例仅进行 1 次粒子植入，6 例进行 2次粒子植入，1 例进行 3 次
2、粒子植入。粒子植入术后 24 小时7 天患者症状明显缓解，CT 增强扫描显示，瘤体均有不同程度缩小，平均缩小3.2 cm,肿瘤强化带明显缩小，坏死区增多。术后随访 1026 个月，其中死亡 3 例，最长生存时间 26 个月。结论 粒子植入肝组织内局部放疗对巨块型肝癌的治疗是有效、安全的。 【关键词】 巨块型肝癌；粒子植入；组织内近距离放射；125I 粒子 文章编号：1003-1383(2010)02-0178-02 中图分类号：R 815 文献标识码：A doi:10.3969/j.issn.1003-1383.2010.02.033 2原发性肝癌是消化道中常见恶性肿瘤，尤以巨块型肝癌恶性程度
3、高，愈后差。随着血管性介入治疗的普及，对缓解患者肝区疼痛，提高患者生存质量，延长患者生存期均起到积极的作用，但患者的一年生存期仍不高。因此，综合治疗巨块型肝癌是目前医学界的首选方法。多源性近距离组织内放疗是治疗恶性肿瘤的一种新方法，其可根据肿瘤大小，密度，与邻近组织关系，在 CT 引导下精确植入放射粒子源，达到定向治疗目的，可最大程度杀灭癌细胞，同时极小程度累及正常组织并影响其功能1 。本文通过回顾总结 12 例原发性巨块型肝癌肿块内 125I 粒子植入治疗的情况,评价其在综合治疗原发性肝癌中的作用和疗效。 资料和方法 1.一般资料 2005 年 12 月2009 年 6 月笔者对 12 例原
4、发性巨块型肝癌在 CT 引导下进行 125I 粒子植入。12 例病例均经病理和临床证实。其中 8 例已进行过 12 次肝动脉灌注术,4 例在入院前未做任何治疗。12例病例均为男性，年龄 3871 岁，平均 45.6 岁，瘤体直径最大 18 cm最小 10 cm，平均 14.3 cm。 2.术前准备 粒子植入前 13 天，根据 CT 增强图像确定肿块大小、形态、以及肿块最活性区，以此来确定靶区，并制订治疗系统计划，确定粒子植入层面，植入粒子数多少，同时向患者介绍粒子植入的基本情况，以期得到患者的术中配合。 3.手术操作 患者平卧诊断床上，某些肝区疼痛明显患者因不能长时3间平卧，也可采取左侧卧位，
5、CT 扫描方法与 CT 下活检相同2 。扫描层厚、层距、基线与制订计划的 CT 扫描相同，再根据治疗计划确定进针路径、深度。然后再行穿刺，穿刺后再行 CT 定向扫描，以确定针尖确已到达计划目标，最后再植入计划粒子数。 结果 12 例病例均按照术前计划顺利植入 125I 粒子 1258 粒，平均 27 粒，5 例仅进行 1 次粒子植入，6 例进行 2 次粒子植入，1 例进行 3 次粒子植入，后 7 次粒子植入均为补充性，根据增强扫描复查结果发现原有肿块染色明显，或周围出现子病灶，有针对性的补充植入，一般为 12 层面，植入粒子数为 411 粒。粒子植入后，患者临床症状明显缓解。38 个月 CT
6、增强扫描复查，患者肿块大小均有不同程度缩小，平均缩小 3.2 cm,肿瘤强染色带亦明显缩小,坏死区增多（见表 1） 。其中已进行过肝动脉灌注栓塞术的患者平均缩小 4.9 cm。术后随访 1026 个月，最长生存时间26 个月，最短 5 个月，其中死亡 3 例。术后未出现明显并发症。 讨论 原发性巨块型肝癌一经发现，大都为中晚期，愈后差。因此对患者进行综合治疗以提高其疗效已得到国内外学者的共识，国内有学者认为对于不能手术切除的患者或手术切除后实行综合治疗如肝动脉灌注栓塞、4射频治疗、中医治疗、肿块内无水酒精注射等均取得了良好的疗效3 。粒子植入术是治疗恶性肿瘤的一项新技术。放射性粒子是将放射性同
7、位素 125I 吸附在银棒上外裹钛金属壳制成直径 0.8 mm，长度 4.5 mm的钛金属微粒（称粒子） ，其主要释放 X 及 射线，射线能量为 2735 kev，半衰期 59.6 天，组织穿透能力 1.7 cm，属封闭式微型放射源。将125I 粒子植入肿瘤内，可持续有效地杀灭肿瘤细胞；即近距离放射治疗（称体内伽玛刀） ；又因其初始剂量低，故屏蔽相对较容易，对医务人员及患者周围人无损伤，对环境无影响，是目前治疗中晚期肿瘤的有效方法。同时还具有靶器官定位准确，不出血或少出血，无并发症；连续低剂量率放射（有效时间达 180240 天） ，疗效高；放射能量得到完全利用，正常组织损伤小，病人无痛苦等特
8、点。特别是对一些难治性恶性肿瘤疗效显著4 。国内有人统计其缓解率可达 100%，有效率达 70%5 ，其对巨块型肝癌治疗也有同等效果6 。本组 12 例病例均为中晚期肝癌，已失去手术切除指征，在 CT 引导下根据增强 CT 图像进行了 125I 粒子植入，患者临床症状都得到缓解，生存时间得到不同程度延长。并且发现，植入粒子前进行肝动脉灌注术的患者其综合疗效要好于未进行任何治疗者。 原发性肝癌细胞属高表达耐药基因，对药物不敏感，但氟脲嘧啶类和顺铂类等药物的联合应用，仍对肿瘤细胞的复制和生长周期有抑制灭活作用，肝癌细胞的无限制浸润生长需要大量的新生血管提供氧气和养分，在灌注药中加入血管生长因子类药
9、物以抑制血管的增生来增强灌注5疗效。虽然肝动脉灌注术可超选择性局部用药，且药量较大，但肿瘤内药物存量少，大部分随血液排除，因此其短期效果明显，长期效果欠理想。而近距离的粒子植入恰能弥补此缺陷，研究表明 125I 粒子具有低剂量率，半衰期相对较长（59.43 d）的特点,可使 射线持续地作用于肿瘤细胞局部,除直接杀伤杀死肿瘤细胞外, 还可通过抑制细胞增殖和血管生成来抑制肿瘤生长。 根据 CT 图像，了解肿瘤增生特点制定精确粒子植入计划是该项治疗的关键。由于原发性肝癌属富血管肿瘤，增强 CT 扫描可反映这一特性，即肿瘤强化最明显的区域，就是增生血管密集区，也是肿瘤细胞生长浸润活跃区，因此笔者认为，
10、应选择肿瘤强化明显区做为粒子植入的靶目标，并根据浸润区大小确定粒子植入数。由于巨块型肝癌是非均匀性地向四周浸润，各区域的肿瘤生长周期不尽一致，故术前 CT 扫描不可能一次全面反映肿瘤浸润生长特点，一次粒子植入不可能使浸润区内均有粒子分布，定期 CT 增强扫描，可发现有无新的肿瘤浸润区，以确定是否对新的浸润区进行补充植入，可提高粒子植入效果。 参考文献 1王俊杰，黄 毅，马力文.放射性粒子种植治疗前列腺癌M.北京：北京医科大学出版社，2002：47-73. 2张雪哲，王 武，黄振国.CTPinpoint 系统在介入放射中的临床应用J.中华放射学杂志，2002，36(7)：648-650. 3梁安民，莫钦国，杨南武.原发性肝癌的治疗附 607 例报6告J.癌症 2004,23（2）：211-214. 4俞炎平，郑家平，邵国良，等.CT 引导下 125I 粒子永久植入治疗难治性恶性肿瘤J.中国肿瘤，2005，14（4）：278-280 5郑家平，俞炎平，邵国良，等.CT 引导下 125I 粒子永久植入治疗难治性盆腔恶性肿瘤J.介入放射学杂志，2008 17（5）：342-345. 6绍文博，韩建奎.粒子植入治疗肝癌的实验研究D.中国优秀博硕士学位论文数据库，2006， （12）. (收稿日期：2010-01-30 修回日期：2010-04-20) (编辑：梁明佩)
