烟台因工死亡职工供养亲属待遇审批表.DOC

烟台市因工死亡职工供养亲属待遇审批表单位名称： （章） 单位编号:姓 名 性别 出生年月 职工编号工亡时间 认定时间 婚 否直 系 亲 属 情 况姓名 性别 出 生年月日 与职工关 系 基 本 情 况 联系电话根据因工死亡职工供养亲属范围规定，确定 为该职工的供养亲属，自 年 月 日起享受供养亲属抚恤金待遇。 县市区工伤保险经办机构意见：（章）年 月 日市工伤保险经办机构意见：（章）年 月 日注：此表一式两份，市、县（市）区工伤保险经办机构各一份。