1、滕州市失业职工申领失业保险待遇审批表登记日期： 年 月 日 登记表编号：身份证号姓名 性别 出生年月文化程度 民族 婚姻状况政治面貌 联系电话照片人员身份 工人（ ） 农民（ ） 其他（ ） 毕业院校及专业 毕业时间 年 月 日户籍地址家庭住址原工作单位 参加工作时间 年 月 日 失业时间 年 月 日失业人员类别单位就业转失业人员（ ） 个体就业转失业人员（ ） 灵活就业转失业人员（ ） 其他（ ）失业原因合同到期单位不再续签（ ） 企业破产倒闭（ ） 辞退（ ） 其他（ ）有无就业要求 就业意向有无培训要求 培训意向专业技术职务名称 职业资格名称养老保险手册号单位(个人)缴纳失业保险费时间
2、年 月 日至 年 月 日失业金领取时间 年 月 日至 年 月 日医疗保险享受时间 年 月 日至 年 月 日健康状况 良好（ ） 较差（ ） 是否办理职工医疗保险 是（ ） 否（ ）姓 名 与本人关系 工作或学习单位 备注家庭状况失业职工本人意见： 签 字：年 月 日单位意见： （盖 章）年 月 日 失业保险经办机构意见：失业保险金享受期限 个月，失业保险金享受数额 元/月。盖 章（签字）年 月 日征收分局审核意见：（盖 章）年 月 日 注：1、大专以上学历请详细填写毕业院校、毕业时间、所学专业；2、失业人员参加职工医疗保险，其中大病救助费用由个人负担，从应享受的失业保险金中代扣代缴；3、缴纳职工医疗保险待遇期限与领取失业保险金期限一致；4、此表一式一份 A4 纸反正面打印，失业保险经办机构留存；5、此表请用钢笔或签字笔填写，字迹应清楚、端正。
