皖南医学院学生出国境项目申请表.DOC

皖南医学院学生出国（境）项目申请表项目名称项目时间姓 名 性 别 出生日期学 院 专 业 学 号贴照片处户籍所在地 政治面貌电子邮箱 手机号码现有护照（通行证）号 出国（境）史家庭地址 紧急联系人（电话）参加本项目的费用来源 父母资助 个人自理 亲友资助 银行贷款 其他 外语水平门类 大学英语四级 大学英语六级 托福 雅思 其他成绩考试时间奖学金种类、等级及获奖时间奖惩情况（含各类校内外获奖、表彰）个人声明本人承诺上述个人信息全部属实并将遵守学校的相关规定。如有因造假或未遵守规定造成的后果由本人承担全部责任。申请人签名：年 月 日学院意见签字（公章）：年 月 日签字（公章）：年 月 日研究生学院（仅限研究生）签字（公章）：年 月 日外事处意见签字（公章）：年 月 日