石家庄区城乡居民生育待遇审核表.DOC

石家庄市市区城乡居民生育待遇审核表 劳动保障工作站（高校）名称: 编号： 姓 名 民 族 出生年月身份证号 医保卡号 联系电话家庭住址 省 市 区 路 门牌号 户籍地址 省 市 区 街道 派出所 生育证件登记机构 区 街道办事处 生育证件编 码末次月经日期 年 月 日 生育胎次（ ） 1.第一胎 2.第二胎 分娩日期 年 月 日 生育情况（ ） 1.正常生产 2.难产 3.剖腹产生育情况生育所在医院 申报医疗费金额（元）居 民意 见 本 人 签 字: 年 月 日劳动保障工作站（高校）意 见 (盖章)经办人（签字）: 负责人（签字）: 年 月 日 市医保中心审 核 意见 (盖章)经办人（签字）: 负责人（签字）: 年 月 日说明: 居民生育后，由本人所在劳动保障工作站（高校）于每月 10 日前凭相关资料及本表，到市医保中心办理生育待遇审核手续。